PSICODERMATOLOGIA

PSICODERMATOLOGIA
por Raúl R. Patrono

“Le plus profund c’est la peau”(Jacques Prevert)




I a - CUESTIÓN DE PIEL
La piel... delgada envoltura del cuerpo, evita a nuestro medio interior las perturbaciones del mundo externo, es por eso que se la denomina “órgano frontera”. Así mostrada abiertamente, se ofrece a todas las miradas. Se exhibe al modo de diferentes tarjetas de presentación según su aspecto y es precisamente por esto que ha sido blanco de una excesiva atención desde la antigüedad... médicos... perfumistas... etc. El deseo de mantenerse joven ha permitido el auge de la industria cosmetológica quienes han sabido realizar las fórmulas para eternizar ese buscado resplandor prestado.
Sin embargo, no sería correcto relegarla a la simple condición de fachada. Basta con revisar, su estructura y su fisiología para advertir que se trata de un órgano esencial. La piel, de hecho es un “órgano” vital por el cometido que desempeña. Es productora de calor... de electricidad... radiaciones... etc., constituye una importante glándula de secreción interna y externa, extendida, ricamente vascularizada y en directa conexión con todas las vísceras y con las demás glándulas endocrinas y con el tejido conectivo.
Una de sus funciones más evidentes es el tacto, permitiendo percibir todas las excitaciones que actúan sobre las terminales nerviosas de nuestro cuerpo.
La Psicología obtiene multitud de datos en los estudios sobre la piel, producto de la relación entre el individuo y sociedad y la importancia que desempeña la “apariencia” como aceptación o sentencia del otro.
La biología ha descubierto en la piel fenómenos de perspiración (desprendimiento de agua), de respiración y de depuración, y a pesar de su relativa delgadez, cumple una función protectora y defensora del organismo: oponiendo un obstáculo mecánico a toda agresión; también interviene con una acción humoral sobre agentes físicos y microbianos, procedan estos del exterior o del medio interno.
Su examen puede contribuir al diagnóstico sobre estados mórbidos.
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I b - ¿QUÉ ES LA PIEL?.
La piel o tegumento envuelve toda la superficie del cuerpo, quedando en extremo adherido y vinculada a los tejidos subyacentes.
Sus límites son los orificios naturales, en los que se prolonga con las diferentes mucosas: las dos extremidades del tubo digestivo, las ventanas nasales, los órganos genitourinarios, las cavidades orbitales y las orejas.
Su superficie es difícil de calcular, debido a los surcos y pliegues que presenta, o a los lugares donde se frunce y repliega sobre sí misma (párpados, órganos genitales, contorno de entrada de las fosas nasales, pabellón de la oreja, dedos, incluso rudimentos de la membrana interdigital) la medida es aproximadamente 2 m2 para un individuo adulto de mediana estatura y su peso en una persona de 75 kgs. es algo más de 3 kgs.
Respecto al color, que es una de las cualidades más llamativas, existen diferencias muy apreciables según las regiones examinadas ya que es más oscura en los pezones, las axilas, el cuello y las partes genitales en un mismo individuo.
Depende además de disposiciones genéticas individuales lo que la hace diferir de otros, apareciendo mate, clara, morena, etc.
Otro factor que interviene en su coloración es la edad, ya que al envejecer se deshidrata para tomar un matiz algo grisáceo. Hay que tener en cuenta asimismo, las condiciones de salud y las climáticas.
Los responsables de tales cromatismos son factores: propiamente pigmentarios, factores vasculares, y factores sanguíneos.
El grosor no es el mismo en todas las partes del cuerpo. Es más delgada en el dorso de las manos y de los pies, y en los senos, párpados y escroto, pero más gruesa en la planta de los pies y palma de las manos.
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I c - BAJO LA LUPA.
Está compuesta por tres capas superpuestas: una superficial y muy estratificada: la epidermis; quien a la vez está formada por dos sub-capas - la de Malpigui o germinativa, y la córnea que se encuentra en constante descamación- ; otra bien estructurada y sub-epidérmica: la dermis; que es un tejido fibroso y mucho más grueso que la epidermis; donde se encuentran los anexos cutáneos (uñas y pelos) así como también las glándulas sudoríparas y sebáceas, desempeñando también, una función protectora; y por último encontramos la capa profunda y más sub-dérmica: la hipodermis o grasa subcutánea, encargada de amortiguar traumas, actuar como aislante del calor y depósito de calorías.
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I d - ALGO MÁS QUE UNA VESTIDURA.
La piel es el órgano del tacto, toda su superficie es apta para captar las impresiones procedentes del mundo exterior.
El tacto es el resultado de una conmoción externa vibratoria, que se comunica a los elementos nerviosos (corpúsculos especializados de las papilas) y a las células de la capa mucosa de Malpighi para ser transmitido inmediatamente a los centros nerviosos cerebro-espinales.
Como revestimiento resistente liso y elástico y dotado de una cierta movilidad, amortigua, gracias a la grasa contenida en la hipodermis los choques y las presiones externas.
Asimismo, impide la evaporación del agua.
La queratina de su capa córnea actúa como armadura, aunque no sólo es un elemento defensivo, sino que también puede desarrollar un rol agresivo en algunos animales (pico y uñas por ej.). La anatomía comparada ofrece numerosos ejemplos: los cuernos de los bóvidos, el pico de las aves, la garra de los felinos, la coraza de los saurios, etc.
Cuando ciertas presiones persisten sobre una misma parte de modo permanente se forman callosidades más resistentes.
Interviene en la regulación térmica del organismo. Si la temperatura disminuye, se produce una vasoconstricción cutánea generando un efecto calórico; si por el contrario la temperatura se eleva ocurre una vasodilatación con paso mayor de sangre e irradiación acrecentada por perspiración y sudoración.
También interviene en los intercambios nutritivos.
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I e - MAPA DE LAS EMOCIONES.
La piel puede denunciar un trastorno funcional u orgánico del psiquismo. Las emociones pueden provocar por sí solas palidez violenta, enrojecimiento, prurito, parestesias, hiperhidrosis, incluso urticaria y transpiración de las manos, axilas, y frente. Un choque emotivo violento puede provocar una rápida caída del cabello ya sea total o por zonas (alopecias areatas) o un rápido encanecimiento.
En ella parecen expresarse con bastante elocuencia los sentimientos y las emociones, como vergüenza o angustia (rubor), miedo (palidez, erección de los pelos por contracción de sus diminutos músculos) ansiedad (sudoración), etc.
Las somatizaciones cutáneas suelen manifestar un mensaje codificado de sobreesfuerzo psíquico trasladado a la signosintomatología corporal en la que parecen ser extremadamente difícil hallar la “piedra roseta”. En su búsqueda resulta de vital importancia interpretar los aspectos psicosociales y las circunstancias que rodean la aparición de la patología en lugar de intentar forzosamente situarla en una clasificación determinada.
La piel constituye el receptor de la sensibilidad táctil, mediatiza las relaciones directas de cuerpo; como ejemplo elocuente pensemos en el contacto madre - recién nacido y la relación sexual (piel que toca otra piel)
Por estar tan expuesta, muchas dermopatías despiertan ideas de suciedad, fealdad o contagio; lo que de algún modo estigmatiza al sujeto dejándolo preso de las miradas de los otros (cae bajo la mirada), el hombre es sobre todo aquél al que el Otro mira sin control, está condenado a ser mirado. Las lesiones aparecen de este modo “ofrecidas” para ese Otro. En tanto el sujeto es “examinado por estas miradas” queda posicionado en lugar de objeto al que se le evalúan sus propiedades.
Además del interjuego entre la propia observación y la del entorno, se pone en evidencia la posibilidad de acceso a la lesión, lo que ofrece un sinnúmero de interacciones exteriorizadas por toques, rascados, cuidado obsesivo, etc.
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II - CLASIFICACIÓN.
Para su mejor reconocimiento las dividirlas en dos grandes grupos.
Las afecciones en las que los trastornos emocionales son reconocidos como facilitadores de la aparición de la enfermedad y sus recaídas e influyen en la persistencia.
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II a - PSORIASIS (*).
Es una de las patologías más paradigmáticas para ilustrar su relación con el stress como un estudiado y reconocido facilitador del inicio y de los ataques posteriores de cualquiera de sus variedades
Esta es una dermopatía de herencia multigenética, cuyos desencadenantes van desde traumas mecánicos hasta reacciones netamente emocionales.
Su patogenia es descripta como un incremento de la actividad celular epidérmica acompañada de una marcada migración leucocitaria hacia inmunocomplejos de la capa córnea. Es una enfermedad crónica y recurrente que además de la piel puede afectar las articulaciones según la variedad.
(*) Tema desarrollado especialmente en apartado.
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II b - ACNÉ VULGAR.
Es una afección de la unidad pilosebácea resultante de un bloqueo de la secreción sebácea y de las alternaciones que sobrevienen en la glándula. Puede observarse en cualquier época de la vida, con preferencia en la adolescencia. Localizada principalmente en el rostro, hombros y tronco, presenta una evolución tórpida con significativos empeoramientos provocados por el stress.

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II c - ALOPECIA AREATA.
Se refiere a la caída asintomática y súbita del pelo. Afecta sobre todo el cuero cabelludo, cejas y barba. Se transmite como carácter dominante y se desencadena por impactos emocionales.
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II d - ECCEMA.
Es una patología inflamatoria que abarca la epidermis y dermis en la que se suceden y coexisten lesiones de eritema, vesiculización, secreción, costras, descamación y liquenificación.
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II e - URTICARIA.
Se trata de pápulas eritematoedematosas frecuentemente con forma anular intensamente pruriginosa, que aparece con brotes muchas veces secundarios a alérgenos externos y otras por causas emocionales.
Esquemáticamente se admiten 3 tipos de urticaria según el mediador que intervenga: histamínica – colinérgica y la forma intermedia.

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Por otra parte aquellas dermopatías que si bien son consideradas como la expresión de componentes emocionales, dichas afecciones son secundarias trastornos psíquicos.
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II f - EXCORIACIONES NEURÓTICAS.
Representan un hábito involuntario, un “tic” por medio del cual el paciente alivia su tensión provocándose traumas de variable intensidad, cesando solamente cuando se produce una lesión significativa con presencia de hemorragias. Del relato del paciente se obtiene su implicación en el proceso concomitantemente con una imposibilidad de controlarlo.
Es más frecuente en mujeres, pudiéndose efectuar un recorte por segmentos etareos; mujeres entre adolescencia y 30 años que se autoagreden, efectuándose lesiones cutáneas como con el acné, se confiesan responsables de la autoría. Suele tornar aristas de una naturaleza obsesivo-compulsiva.
Por otro lado aparece un grupo categorizado por mujeres de más de 50 años, las que parecieran estar relacionadas con cuestiones depresivas. En este subgrupo no aparece generalmente ningún grado de reconocimiento de su activa participación.
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II g - DERMATITIS ARTEFACTA.
Autoinjuria cutánea, generalmente con la mediatizaciòn de instrumentos (peines, objetos cortantes, cepillos, etc.), Se debe desconfiar principalmente de aquellas consultas en las que la lesión aparece con bordes netos y definidos en zonas de fácil acceso. Se trata por lo general de cuadros histéricos o en casos más significativos de personalidades psicopáticas.
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II h - ENFERMEDADES ILUSORIAS.
Generalmente se trata de un indicador de psicosis de carácter serio.
El paciente cree padecer una afección asociada a infecciones. Puede tratarse de una sintomatología transitoria o de una manifestación de un cuadro esquizofrénico.
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II i - PARASITOFOBIA.
Se manifiesta como el temor exacerbado a adquirir diversas ectoparasitosis. Este temor puede trasladarse a la creencia de un padecimiento real y concurre a la consulta con “elementos probatorios” (trozos de epidermis, fibras, pelos, hilos, etc.), que sostiene haber extraído de dentro de la piel con uñas y agujas. Si bien el cuadro puede parecer “florido” no resulta generalmente un síntoma psicopatológico de relevancia, salvo en casos muy profundos.

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II j - TRICOTILOMANÍA.
Consiste en una manifestación patológica que se lleva a cabo arrancándose cabellos, cejas o pestañas.
Si el médico no considera esta posibilidad puede confundir el diagnóstico con el de una alopecía areata.
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II k - ONICOTILOMANÍA.
Grados variables de deformación ungueal proveniente del mordisqueo, tironeamiento y golpeteo de las uñas, que al igual que en el cuadro anterior pueden ir acompañados de la ingesta.
Están montados generalmente sobre trastornos de tipo obsesivo-compulsivo.
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II l - TRASTORNOS SENSITIVOS CUTÁNEOS.
Casos donde no se observan lesiones, salvo aquellas que aparecen secundariamente al rascado.

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II ll - PRURITO GENERALIZADO IDIOPÁTICO (Anal y/O vulvar).
Constituye una sensación cutánea desagradable que evoca de manera irresistible el reflejo del rascado. Si la sensación de prurito es muy intenso provoca un rascado enérgico que aumenta la excitabilidad local, creando un círculo vicioso que consiste en un violento impulso de rascarse y en una comezón más severa; cuando el rascado se prolonga origina estímulos más débiles quedando sólo la sensación de dolor.
Produce ansiedad cutánea y psíquica y su repetición en forma de crisis puede conducir a un estado de insomnio, anorexia, irritabilidad, o bien un estado de depresión y abatimiento. La descripción de prurito y rascado sugiere que ambos poseen cualidades penosas y placenteras. La respuesta de frote y rascado podría representar una forma de masturbación. La anamnesis registra que una parte considerable de los pacientes se hallen en estado de frustración, a la vez que cierto grado de regresión de desarrollo psicosexual.
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II m - FORMICACIÓN.
Relatada como sensación de hormigueo y picaduras sin acompaña-miento de ninguna idea delirante concomitante.
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III n - ALGIAS.
Sensaciones dolorosas en ausencia de lesión demostrable.
= Vulvodinia
= Estomoatodinia
= Glosodinia: Es una enfermedad casi exclusiva de la mujer menopáusica asociada con cierta atrofia de la mucosa bucal y gingivitis descamativa. Un elevado porcentaje de pacientes lleva prótesis completas. El proceso se caracteriza por la sensación de quemadura predominante-mente en lengua, paladar y labio superior. A veces abarca toda la mucosa bucal, que aparece seca.
Esta patología tiende a transformarse en un síndrome obsesivo, acompañado de pérdida de peso, anorexia, con características depresivas.
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III PSORIASIS (*).
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III a - EL ESTIGMA DEL SAURIO.
La ruta de la piel, parece ofrecernos una cantidad innumerable de expresiones, pero de ellas y en la línea en la que los especialistas encontraban mayor recurrencia y a la vez mayor insatisfacción con los diferentes esquemas terapéuticos es la psoriasis, por esta razón y por aparecer desde las primeras clasificaciones como patología psicosomática es importante destacar su fisiopatología.
Las primeras descripciones datan del siglo XIX como una aproximación a la enfermedad.
Existen diferentes variedades con mayores y menores grados de complicación: artropática; eritrodérmica; pustulosa; invertida; vulgar à es una dermatosis eritematoescamosa por poseer estos dos elementos semiológicos: eritema y escama.
Afecta aproximadamente al 3% de la población con igual incidencia en ambos sexos, aparece de un modo imprevisible en una edad promedio de 27 años.
Se caracteriza fundamentalmente por una excesiva proliferación de la epidermis.
Algunas investigaciones se afirman en una teoría etiológica de carácter multifactorial y los genes predisponentes se hallarían en el cromosoma 6 cerca de la región HLA.
Los agentes desencadenantes son diversos, las lesiones aparecen con frecuencia montadas sobre traumas mecánicos, quemaduras, cortes, enfermedades eruptivas y heridas
operatorias. En ocasiones los brotes coinciden con choques emotivos, registrados como importantes pérdidas pecuniarias o afectivas.
Se presenta en forma de placas de límites netos de color rojizo, cubiertas de escamas, localizándose casi siempre en forma simétrica con preferencia por codos, rodillas, región sacro-coxígea, cuero cabelludo, plantas y palmas y uñas de las manos y de los pies.
Cuando ha alcanzado su desarrollo completo la placa eritematosa está recubierta por una escama gruesa, micácea plateada y adherente, pudiendo ser o no de carácter pruriginoso.
Se observa engrosamiento epidérmico, elongación de las papilas dérmicas, hiper queratosis (el engrosamiento del estrato córneo está en relación al gran número de células germinativas proliferativas).
Otra característica es la paraqueratosis (rápida vehiculización de las células que emigran de la zona germinativa, impidiendo que se complete el proceso de queratinización.
Hay un aumento de la actividad mitótica.
A pesar de ser una enfermedad no contagiosa despierta temor y rechazo al tacto.
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III b - LO VISUAL Y LO TACTIL.
Es importante destacar la preocupación que genera su visibilidad, tanto para quien lo padece como para el entorno.
Estos sujetos así estigmatizados parecieran ser portadores de un mensaje de una comunicación involuntaria, a pesar suyo. ¿cuál podría ser la función, si la hubiera, de ofrecerse en un lugar donde es imposible ocultarla?
Jean Guir menciona la función de “trampa”, lo que podría explicarse como punto de captura de la mirada del otro, un cierto manejo a modo de carnada... “casi como una mancha ciega para los otros... permite evitar el cruce de miradas y asegura al portador de la afección un control sobre la imagen del otro”, de hecho, según este autor, los ciegos de nacimiento parecen ser prácticamente indemnes a estas afecciones “escópicas”.
La mirada fija en un objeto brillante produce necesariamente un desvío del objeto observado. Una gozosa manera de controlar al otro, hacerlo su activo prisionero... ¿acaso no es una verdadera tentación observar, o mejor dicho espiar el estigma del cuerpo del otro?
Se podría hipotetizar de acuerdo a estas coordenadas un interjuego directo entre la marca en la piel y la mirada, como si su objetivo fuera anclar la tensión en la lesión, pero allí donde está la mirada la voz nunca está lejos.
El psicoanálisis penetra en la cuestión de la mirada y de la voz descubriendo que cuando se mira demasiado ya no se escucha, y, que de alguna manera estas marcas en lo real, nos presentan el desafío de enfrentarnos al confuso grito del dolor que intenta porfiadamente acallar un síntoma.



Raúl R. Patrono (*)


(*) Lic en Psicología
Jefe de Trabajos prácticos de la cátedra de Fisiopatología y Enfermedades Psicosomáticas

Bibliografía consultada



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ASSOUN, Paul - Laurent: Lecciones psicoanalíticas sobre la mirada y la voz, lección XVIII. Ed. Nueva Visión, Buenos Aires 1992.
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FREUD, Sigmund. Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (dementia paranoides) descripto autobiográficamente, en Obras Completas, Amorrourtu, Buenos Aires 1976.
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