PSICODERMATOLOGIA
por Raúl R. Patrono
“Le plus profund c’est la peau”(Jacques Prevert)
I a - CUESTIÓN DE PIEL
La piel... delgada envoltura del cuerpo, evita a nuestro medio interior las perturbaciones del mundo externo, es por eso que se la denomina “órgano frontera”. Así mostrada abiertamente, se ofrece a todas las miradas. Se exhibe al modo de diferentes tarjetas de presentación según su aspecto y es precisamente por esto que ha sido blanco de una excesiva atención desde la antigüedad... médicos... perfumistas... etc. El deseo de mantenerse joven ha permitido el auge de la industria cosmetológica quienes han sabido realizar las fórmulas para eternizar ese buscado resplandor prestado.
Sin embargo, no sería correcto relegarla a la simple condición de fachada. Basta con revisar, su estructura y su fisiología para advertir que se trata de un órgano esencial. La piel, de hecho es un “órgano” vital por el cometido que desempeña. Es productora de calor... de electricidad... radiaciones... etc., constituye una importante glándula de secreción interna y externa, extendida, ricamente vascularizada y en directa conexión con todas las vísceras y con las demás glándulas endocrinas y con el tejido conectivo.
Una de sus funciones más evidentes es el tacto, permitiendo percibir todas las excitaciones que actúan sobre las terminales nerviosas de nuestro cuerpo.
La Psicología obtiene multitud de datos en los estudios sobre la piel, producto de la relación entre el individuo y sociedad y la importancia que desempeña la “apariencia” como aceptación o sentencia del otro.
La biología ha descubierto en la piel fenómenos de perspiración (desprendimiento de agua), de respiración y de depuración, y a pesar de su relativa delgadez, cumple una función protectora y defensora del organismo: oponiendo un obstáculo mecánico a toda agresión; también interviene con una acción humoral sobre agentes físicos y microbianos, procedan estos del exterior o del medio interno.
Su examen puede contribuir al diagnóstico sobre estados mórbidos.
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I b - ¿QUÉ ES LA PIEL?.
La piel o tegumento envuelve toda la superficie del cuerpo, quedando en extremo adherido y vinculada a los tejidos subyacentes.
Sus límites son los orificios naturales, en los que se prolonga con las diferentes mucosas: las dos extremidades del tubo digestivo, las ventanas nasales, los órganos genitourinarios, las cavidades orbitales y las orejas.
Su superficie es difícil de calcular, debido a los surcos y pliegues que presenta, o a los lugares donde se frunce y repliega sobre sí misma (párpados, órganos genitales, contorno de entrada de las fosas nasales, pabellón de la oreja, dedos, incluso rudimentos de la membrana interdigital) la medida es aproximadamente 2 m2 para un individuo adulto de mediana estatura y su peso en una persona de 75 kgs. es algo más de 3 kgs.
Respecto al color, que es una de las cualidades más llamativas, existen diferencias muy apreciables según las regiones examinadas ya que es más oscura en los pezones, las axilas, el cuello y las partes genitales en un mismo individuo.
Depende además de disposiciones genéticas individuales lo que la hace diferir de otros, apareciendo mate, clara, morena, etc.
Otro factor que interviene en su coloración es la edad, ya que al envejecer se deshidrata para tomar un matiz algo grisáceo. Hay que tener en cuenta asimismo, las condiciones de salud y las climáticas.
Los responsables de tales cromatismos son factores: propiamente pigmentarios, factores vasculares, y factores sanguíneos.
El grosor no es el mismo en todas las partes del cuerpo. Es más delgada en el dorso de las manos y de los pies, y en los senos, párpados y escroto, pero más gruesa en la planta de los pies y palma de las manos.
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I c - BAJO LA LUPA.
Está compuesta por tres capas superpuestas: una superficial y muy estratificada: la epidermis; quien a la vez está formada por dos sub-capas - la de Malpigui o germinativa, y la córnea que se encuentra en constante descamación- ; otra bien estructurada y sub-epidérmica: la dermis; que es un tejido fibroso y mucho más grueso que la epidermis; donde se encuentran los anexos cutáneos (uñas y pelos) así como también las glándulas sudoríparas y sebáceas, desempeñando también, una función protectora; y por último encontramos la capa profunda y más sub-dérmica: la hipodermis o grasa subcutánea, encargada de amortiguar traumas, actuar como aislante del calor y depósito de calorías.
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I d - ALGO MÁS QUE UNA VESTIDURA.
La piel es el órgano del tacto, toda su superficie es apta para captar las impresiones procedentes del mundo exterior.
El tacto es el resultado de una conmoción externa vibratoria, que se comunica a los elementos nerviosos (corpúsculos especializados de las papilas) y a las células de la capa mucosa de Malpighi para ser transmitido inmediatamente a los centros nerviosos cerebro-espinales.
Como revestimiento resistente liso y elástico y dotado de una cierta movilidad, amortigua, gracias a la grasa contenida en la hipodermis los choques y las presiones externas.
Asimismo, impide la evaporación del agua.
La queratina de su capa córnea actúa como armadura, aunque no sólo es un elemento defensivo, sino que también puede desarrollar un rol agresivo en algunos animales (pico y uñas por ej.). La anatomía comparada ofrece numerosos ejemplos: los cuernos de los bóvidos, el pico de las aves, la garra de los felinos, la coraza de los saurios, etc.
Cuando ciertas presiones persisten sobre una misma parte de modo permanente se forman callosidades más resistentes.
Interviene en la regulación térmica del organismo. Si la temperatura disminuye, se produce una vasoconstricción cutánea generando un efecto calórico; si por el contrario la temperatura se eleva ocurre una vasodilatación con paso mayor de sangre e irradiación acrecentada por perspiración y sudoración.
También interviene en los intercambios nutritivos.
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I e - MAPA DE LAS EMOCIONES.
La piel puede denunciar un trastorno funcional u orgánico del psiquismo. Las emociones pueden provocar por sí solas palidez violenta, enrojecimiento, prurito, parestesias, hiperhidrosis, incluso urticaria y transpiración de las manos, axilas, y frente. Un choque emotivo violento puede provocar una rápida caída del cabello ya sea total o por zonas (alopecias areatas) o un rápido encanecimiento.
En ella parecen expresarse con bastante elocuencia los sentimientos y las emociones, como vergüenza o angustia (rubor), miedo (palidez, erección de los pelos por contracción de sus diminutos músculos) ansiedad (sudoración), etc.
Las somatizaciones cutáneas suelen manifestar un mensaje codificado de sobreesfuerzo psíquico trasladado a la signosintomatología corporal en la que parecen ser extremadamente difícil hallar la “piedra roseta”. En su búsqueda resulta de vital importancia interpretar los aspectos psicosociales y las circunstancias que rodean la aparición de la patología en lugar de intentar forzosamente situarla en una clasificación determinada.
La piel constituye el receptor de la sensibilidad táctil, mediatiza las relaciones directas de cuerpo; como ejemplo elocuente pensemos en el contacto madre - recién nacido y la relación sexual (piel que toca otra piel)
Por estar tan expuesta, muchas dermopatías despiertan ideas de suciedad, fealdad o contagio; lo que de algún modo estigmatiza al sujeto dejándolo preso de las miradas de los otros (cae bajo la mirada), el hombre es sobre todo aquél al que el Otro mira sin control, está condenado a ser mirado. Las lesiones aparecen de este modo “ofrecidas” para ese Otro. En tanto el sujeto es “examinado por estas miradas” queda posicionado en lugar de objeto al que se le evalúan sus propiedades.
Además del interjuego entre la propia observación y la del entorno, se pone en evidencia la posibilidad de acceso a la lesión, lo que ofrece un sinnúmero de interacciones exteriorizadas por toques, rascados, cuidado obsesivo, etc.
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II - CLASIFICACIÓN.
Para su mejor reconocimiento las dividirlas en dos grandes grupos.
Las afecciones en las que los trastornos emocionales son reconocidos como facilitadores de la aparición de la enfermedad y sus recaídas e influyen en la persistencia.
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II a - PSORIASIS (*).
Es una de las patologías más paradigmáticas para ilustrar su relación con el stress como un estudiado y reconocido facilitador del inicio y de los ataques posteriores de cualquiera de sus variedades
Esta es una dermopatía de herencia multigenética, cuyos desencadenantes van desde traumas mecánicos hasta reacciones netamente emocionales.
Su patogenia es descripta como un incremento de la actividad celular epidérmica acompañada de una marcada migración leucocitaria hacia inmunocomplejos de la capa córnea. Es una enfermedad crónica y recurrente que además de la piel puede afectar las articulaciones según la variedad.
(*) Tema desarrollado especialmente en apartado.
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II b - ACNÉ VULGAR.
Es una afección de la unidad pilosebácea resultante de un bloqueo de la secreción sebácea y de las alternaciones que sobrevienen en la glándula. Puede observarse en cualquier época de la vida, con preferencia en la adolescencia. Localizada principalmente en el rostro, hombros y tronco, presenta una evolución tórpida con significativos empeoramientos provocados por el stress.
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II c - ALOPECIA AREATA.
Se refiere a la caída asintomática y súbita del pelo. Afecta sobre todo el cuero cabelludo, cejas y barba. Se transmite como carácter dominante y se desencadena por impactos emocionales.
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II d - ECCEMA.
Es una patología inflamatoria que abarca la epidermis y dermis en la que se suceden y coexisten lesiones de eritema, vesiculización, secreción, costras, descamación y liquenificación.
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II e - URTICARIA.
Se trata de pápulas eritematoedematosas frecuentemente con forma anular intensamente pruriginosa, que aparece con brotes muchas veces secundarios a alérgenos externos y otras por causas emocionales.
Esquemáticamente se admiten 3 tipos de urticaria según el mediador que intervenga: histamínica – colinérgica y la forma intermedia.
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Por otra parte aquellas dermopatías que si bien son consideradas como la expresión de componentes emocionales, dichas afecciones son secundarias trastornos psíquicos.
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II f - EXCORIACIONES NEURÓTICAS.
Representan un hábito involuntario, un “tic” por medio del cual el paciente alivia su tensión provocándose traumas de variable intensidad, cesando solamente cuando se produce una lesión significativa con presencia de hemorragias. Del relato del paciente se obtiene su implicación en el proceso concomitantemente con una imposibilidad de controlarlo.
Es más frecuente en mujeres, pudiéndose efectuar un recorte por segmentos etareos; mujeres entre adolescencia y 30 años que se autoagreden, efectuándose lesiones cutáneas como con el acné, se confiesan responsables de la autoría. Suele tornar aristas de una naturaleza obsesivo-compulsiva.
Por otro lado aparece un grupo categorizado por mujeres de más de 50 años, las que parecieran estar relacionadas con cuestiones depresivas. En este subgrupo no aparece generalmente ningún grado de reconocimiento de su activa participación.
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II g - DERMATITIS ARTEFACTA.
Autoinjuria cutánea, generalmente con la mediatizaciòn de instrumentos (peines, objetos cortantes, cepillos, etc.), Se debe desconfiar principalmente de aquellas consultas en las que la lesión aparece con bordes netos y definidos en zonas de fácil acceso. Se trata por lo general de cuadros histéricos o en casos más significativos de personalidades psicopáticas.
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II h - ENFERMEDADES ILUSORIAS.
Generalmente se trata de un indicador de psicosis de carácter serio.
El paciente cree padecer una afección asociada a infecciones. Puede tratarse de una sintomatología transitoria o de una manifestación de un cuadro esquizofrénico.
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II i - PARASITOFOBIA.
Se manifiesta como el temor exacerbado a adquirir diversas ectoparasitosis. Este temor puede trasladarse a la creencia de un padecimiento real y concurre a la consulta con “elementos probatorios” (trozos de epidermis, fibras, pelos, hilos, etc.), que sostiene haber extraído de dentro de la piel con uñas y agujas. Si bien el cuadro puede parecer “florido” no resulta generalmente un síntoma psicopatológico de relevancia, salvo en casos muy profundos.
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II j - TRICOTILOMANÍA.
Consiste en una manifestación patológica que se lleva a cabo arrancándose cabellos, cejas o pestañas.
Si el médico no considera esta posibilidad puede confundir el diagnóstico con el de una alopecía areata.
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II k - ONICOTILOMANÍA.
Grados variables de deformación ungueal proveniente del mordisqueo, tironeamiento y golpeteo de las uñas, que al igual que en el cuadro anterior pueden ir acompañados de la ingesta.
Están montados generalmente sobre trastornos de tipo obsesivo-compulsivo.
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II l - TRASTORNOS SENSITIVOS CUTÁNEOS.
Casos donde no se observan lesiones, salvo aquellas que aparecen secundariamente al rascado.
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II ll - PRURITO GENERALIZADO IDIOPÁTICO (Anal y/O vulvar).
Constituye una sensación cutánea desagradable que evoca de manera irresistible el reflejo del rascado. Si la sensación de prurito es muy intenso provoca un rascado enérgico que aumenta la excitabilidad local, creando un círculo vicioso que consiste en un violento impulso de rascarse y en una comezón más severa; cuando el rascado se prolonga origina estímulos más débiles quedando sólo la sensación de dolor.
Produce ansiedad cutánea y psíquica y su repetición en forma de crisis puede conducir a un estado de insomnio, anorexia, irritabilidad, o bien un estado de depresión y abatimiento. La descripción de prurito y rascado sugiere que ambos poseen cualidades penosas y placenteras. La respuesta de frote y rascado podría representar una forma de masturbación. La anamnesis registra que una parte considerable de los pacientes se hallen en estado de frustración, a la vez que cierto grado de regresión de desarrollo psicosexual.
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II m - FORMICACIÓN.
Relatada como sensación de hormigueo y picaduras sin acompaña-miento de ninguna idea delirante concomitante.
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III n - ALGIAS.
Sensaciones dolorosas en ausencia de lesión demostrable.
= Vulvodinia
= Estomoatodinia
= Glosodinia: Es una enfermedad casi exclusiva de la mujer menopáusica asociada con cierta atrofia de la mucosa bucal y gingivitis descamativa. Un elevado porcentaje de pacientes lleva prótesis completas. El proceso se caracteriza por la sensación de quemadura predominante-mente en lengua, paladar y labio superior. A veces abarca toda la mucosa bucal, que aparece seca.
Esta patología tiende a transformarse en un síndrome obsesivo, acompañado de pérdida de peso, anorexia, con características depresivas.
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III PSORIASIS (*).
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III a - EL ESTIGMA DEL SAURIO.
La ruta de la piel, parece ofrecernos una cantidad innumerable de expresiones, pero de ellas y en la línea en la que los especialistas encontraban mayor recurrencia y a la vez mayor insatisfacción con los diferentes esquemas terapéuticos es la psoriasis, por esta razón y por aparecer desde las primeras clasificaciones como patología psicosomática es importante destacar su fisiopatología.
Las primeras descripciones datan del siglo XIX como una aproximación a la enfermedad.
Existen diferentes variedades con mayores y menores grados de complicación: artropática; eritrodérmica; pustulosa; invertida; vulgar à es una dermatosis eritematoescamosa por poseer estos dos elementos semiológicos: eritema y escama.
Afecta aproximadamente al 3% de la población con igual incidencia en ambos sexos, aparece de un modo imprevisible en una edad promedio de 27 años.
Se caracteriza fundamentalmente por una excesiva proliferación de la epidermis.
Algunas investigaciones se afirman en una teoría etiológica de carácter multifactorial y los genes predisponentes se hallarían en el cromosoma 6 cerca de la región HLA.
Los agentes desencadenantes son diversos, las lesiones aparecen con frecuencia montadas sobre traumas mecánicos, quemaduras, cortes, enfermedades eruptivas y heridas
operatorias. En ocasiones los brotes coinciden con choques emotivos, registrados como importantes pérdidas pecuniarias o afectivas.
Se presenta en forma de placas de límites netos de color rojizo, cubiertas de escamas, localizándose casi siempre en forma simétrica con preferencia por codos, rodillas, región sacro-coxígea, cuero cabelludo, plantas y palmas y uñas de las manos y de los pies.
Cuando ha alcanzado su desarrollo completo la placa eritematosa está recubierta por una escama gruesa, micácea plateada y adherente, pudiendo ser o no de carácter pruriginoso.
Se observa engrosamiento epidérmico, elongación de las papilas dérmicas, hiper queratosis (el engrosamiento del estrato córneo está en relación al gran número de células germinativas proliferativas).
Otra característica es la paraqueratosis (rápida vehiculización de las células que emigran de la zona germinativa, impidiendo que se complete el proceso de queratinización.
Hay un aumento de la actividad mitótica.
A pesar de ser una enfermedad no contagiosa despierta temor y rechazo al tacto.
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III b - LO VISUAL Y LO TACTIL.
Es importante destacar la preocupación que genera su visibilidad, tanto para quien lo padece como para el entorno.
Estos sujetos así estigmatizados parecieran ser portadores de un mensaje de una comunicación involuntaria, a pesar suyo. ¿cuál podría ser la función, si la hubiera, de ofrecerse en un lugar donde es imposible ocultarla?
Jean Guir menciona la función de “trampa”, lo que podría explicarse como punto de captura de la mirada del otro, un cierto manejo a modo de carnada... “casi como una mancha ciega para los otros... permite evitar el cruce de miradas y asegura al portador de la afección un control sobre la imagen del otro”, de hecho, según este autor, los ciegos de nacimiento parecen ser prácticamente indemnes a estas afecciones “escópicas”.
La mirada fija en un objeto brillante produce necesariamente un desvío del objeto observado. Una gozosa manera de controlar al otro, hacerlo su activo prisionero... ¿acaso no es una verdadera tentación observar, o mejor dicho espiar el estigma del cuerpo del otro?
Se podría hipotetizar de acuerdo a estas coordenadas un interjuego directo entre la marca en la piel y la mirada, como si su objetivo fuera anclar la tensión en la lesión, pero allí donde está la mirada la voz nunca está lejos.
El psicoanálisis penetra en la cuestión de la mirada y de la voz descubriendo que cuando se mira demasiado ya no se escucha, y, que de alguna manera estas marcas en lo real, nos presentan el desafío de enfrentarnos al confuso grito del dolor que intenta porfiadamente acallar un síntoma.
Raúl R. Patrono (*)
(*) Lic en Psicología
Jefe de Trabajos prácticos de la cátedra de Fisiopatología y Enfermedades Psicosomáticas
Bibliografía consultada
ANZIEU, D. El Yo - Piel. Ed. Biblioteca Nueva, Madrid 1987
ASSOUN, Paul - Laurent: Lecciones psicoanalíticas sobre la mirada y la voz, lección XVIII. Ed. Nueva Visión, Buenos Aires 1992.
AZUBEL, Alicia: Medicina y Psicoanálisis. Ed. Homo sapiens. Buenos Aires 2001.
BICK, E .La experiencia de la piel en las relaciones de objeto temprana. En Revista de Psicoanálisis, Tomo XXVII, Nro. 1. Buenos Aires 1970.
BLUM, Paul: La piel. Cap I. 5. Ed. Oikps Tau, Barcelona 1983.
CHIAPELLA, Alberto: Trastornos dermatológicos. (ficha de la cátedra de fisiopatología y enfermedades psicosomáticas) Buenos Aires 2000.
FREUD, Sigmund. Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (dementia paranoides) descripto autobiográficamente, en Obras Completas, Amorrourtu, Buenos Aires 1976.
GUIR, Jean: psicosomática y cáncer, Cap. V. Ed. Catálogos - Paradiso. Point Hors Ligne. Buenos Aires 1984.
PATRONO, Roberto: Escrito en la piel. Ensayo sobre la perversión- 1999.
PATRONO, Roberto: La lesión y la carnada. Trabajo presentado en las Jornadas de Psicodermatología del Htal Penna, 2001.
VIGLIOGLIA, Pablo A.: Dermatología Elemental. Cap. 1, 5, 7. Ed. Eudeba, Buenos Aires 1985.
miércoles, 14 de mayo de 2008
lunes, 12 de mayo de 2008
ARTRITIS REUMATOIDEA
ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFINICIÓN
La Artritis Reumatoidea (AR), es un enfermedad articular inflamatoria crónica, que evoluciona por brotes, con exacerbaciones y remisiones generalmente progresiva,
Es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres y tiene una incidencia máxima entre los 25 y 55 años.
Su etiología es desconocida. Se clasifica dentro de las enfermedades autoinmune sistémicas, ya que si bien afecta principalmente a las articulaciones, puede tener manifestaciones orgánicas generalizadas.
Los estudios practicados en el hombre sobre HLA y AR, indican que los pacientes con AR presentan HLA DR4 con frecuencia significativamente superior a la población general.
También se observó que presentan una concordancia importante en gemelos idénticos, pero la incidencia en familiares de primer grado de los pacientes no es superior ala media de la población general y los estudios familiares no han demostrado que exista una forma específica de herencia lo que desanima a los investigadores a seguir buscando una posible explicación genética.
Es importante averiguar frente a un brote de AR, la posible asociación con factores psicológicos.
ANATOMÍA GENERAL DE UNA ARTICULACIÓN
Recordemos que los huesos del esqueleto están unidos por las articulaciones.
Una articulación está formada principalmente por los extremos de los huesos que se articulan, y las partes blandas que unen estos huesos.
Estas partes blandas son:
1. Cartílago articular o de revestimiento,(derivado del tejido conectivo) que recubre las superficies óseas que se articulan.
2. Cápsula articular, lámina de tejido conectivo que envuelven forma de cilindro a las porciones óseas que se articulan.
3. Ligamentos que refuerzan esta unión a manera de espesamientos de la cápsula.
4. Sinovial, membrana que tapiza interiormente la cápsula y segrega un liquido (liquido sinovial) que lubrica las superficie articulares, facilitando el movimiento.
ANATOMÍA PATALÓGICA EN A.R.
En la AR, lo que ocurre es un proceso a tres tiempos que comienza con la inflamación de la sinovial (sinovitis).
Luego se producen los fenómenos inmunológicos que perpetúan la reacción inflamatoria inicial, terminando el proceso con la destrucción del cartílago articular, momento en que se lo denomina pannus.
Cuando la AR es de larga duración, las articulaciones desgastadas pierden movilidad, lo que en grado extremo lleva al rigidez de al articulación. Esto recibe el nombre de anquilosis ósea.
Desde el punto de vista inmunológico, es posible detectar por técnicas especiales, grandes cantidades de inmunoglobulinas depositadas en la membrana sinovial de las articulaciones afectadas.
Estas inmunoglobulinas son la IgG o IgM y la anti IgG que reaccionan en forma anómala, desconociendo ala IgG normal del organismo, produciendo fenómenos se autoimunidad.
DIAGNÓSTICO
A) Clínica:
Se mencionó anteriormente que la AR tiene manifestaciones articulares y sistémicas, en grados variables de combinación, pudiendo aparecer solamente alteraciones articulares.
Enfermedad articular:
La Enfermedad articular se manifiesta por dolor, rigidez, limitación de la movilidad e inflamación de las articulaciones.
Es clásica la presentación de rigidez matutina de más de 30 minutos de duración.
Las articulaciones afectadas son las pequeñas articulaciones de las manos y pies y rodillas. Es habitual que se presente en forma simétrica y proximal.
Cuando va progresando la enfermedad, puede tomar caderas, tobillos y hombros.
-Manifestaciones Extra articulares
-Nódulos subcutáneos- son masas ovales o redondeadas que habitualmente aparecen en la superficie extensora de los antebrazos y el tendón de Aquiles. No son dolorosos. El hallazgo de estos nódulos que observamos al microscopio es la presencia de focos de muerte celular por fenómenos de autoinmunidad, supone que la AR srá más grave y dstructiva. EStos nódulos también pueden aparecer en otros órganos.
*Manifestaciones generales
-Perdida de peso
-Fiebre
-Cansancio
-Debilidad
-Anorexia
-Esplenomegalia y adenomegalias: Agrandamiento del tamaño del brazo y ganglios linfáticos
-Vasculitis. Es un proceso inflamatorio de las paredes de los vasos sanguíneos que termina con necrosis celular por causa inmunológica.
*Trastornos oculares:
-Escleritis
-Epiescleritis
-Síndrome de Sjögren
*Trastornos cardíacos:
-Pericarditis.
-Miocarditis.
-Vasculitis.
-Nódulos endocárdicos.
-Nódulos valvulares.
*Trastornos pulmonares:
-Fibrosis pulmonar.
-Nódulos pulmonares.
-Pleuritis.
*Trastornos neurológicos:
-Vasculitis cerebral.
-Neuropatías por atrapamiento.
-Compresión medular.
-Mononeuritis múltiple.
*Trastornos hematológicos:
-Anemia.
**Complicaciones:
-Infecciones.
-L.
-Ñ.
-X.
-Osteoporosis.
B) Laboratorio:
Es clásico encontrar anemia , aumento de la eritrosedimentación.
Frecuentemente se hallan (aprox en el 70% de los pacientes) el Factor reumatoideo, que es un anticuerpo anómalo circulante dirigido contra la IgG normal.
C) Radiología:
No existen signos radiológicos propios para la AR, pero ciertas alteraciones esquelíticas características hacen sospechar con frecuencia el diagnóstico. Algunos de estos signos son:
-Afectación simétrica.
-Erosiones en el hueso.
-Osteoporosis.
-Estrechamientos de los espacios.
-Luxaciones y subluxaciones interfalángic.as
-Anquilosis.
C) Análisis del líquido sinovial.
**TRATAMIENTO:
Objetivos.
-Aliviar al paciente del dolor.
-Preservar función.
-Bajar inflamación.
-Controlar progresión y complicaciones-
-Controlar efectos adversos de la medicación.
La evolución natural de la AR se caracteriza por remisiones y exacerbaciones espontáneas que dificultan la valoración del tratamiento.
1-Educar al paciente y al entorno familiar:
Un requisito previo fundamental es que se establezca una buena relación médico-paciente, en la que aquel dedique el tiempo necesario para explicar al paciente en que consiste su enfermedad y por qué seleccionará una u otra modalidad terapéutica.
Es programa básico comprende el reposo, aún con hospitalización al comienzo del cuadro y el plan de ejercicios de movilización en la cama, primero, y el gradual aumento de los mismos de acuerdo con la mejoría clínica de la AR.
Se instruye al paciente sobre el esqu4emadeejercicios y reposo para cuando se reintegre a sus actividades.
Es importante la ducha de agua caliente por la mañana antes de comenzar el programa de ejercicios para disminuir el espasmo y la rigidez muscular y para predisponer mejor el enfermo a los mismos.
2- Fisioterapia:
-Alternancia reposo-ejercicio.
3-Rehabilitación ocupacional.
4-Tratamiento farmacológico.
Al comienzo, la enfermedad suele controlarse con aspirina o similares, pero cuando la evolución es más agresiva o crónica., hay que añadir algún agente inductor de la remisión.
Pueden hacerse varias combinaciones, y todas ellas se han probado, pero ninguna de ellas aventaja claramente a las demás. Hay que recordar que el fracaso de dela combinación no indica que no vaya atenerse éxito con otra.
Por lo general se prescriben corticoides o inmunodepresores, cuando las otras modalidades se han agotado.
Progresión lenta.
Progresión rápida-agresiva.
-antiinflamatorios no esteroides.
-aspirina.
-agentes inductores de la remisión.
-sales de oro.
-drogas antipalúdicas.
-antiinflamatorios esteroides.
-corticodes oral / intramuscular.
-inmunodepresores.
-metotrexato
5- Cirugía.
-artródesis.
-sinoveoctomía.
-artroscopía.
Se recurre a este método terapéutico cuando el tratamiento clínico no resulta eficiente o en el caso de importancia funcional de una articulación en grado terminal, efectuándose el reemplazo de la misma por una prótesis
Dra. Silvia Sanchez
SAMI ALI (Entrevista)
Fernando Urribarri. Entrevista a Sami Ali.
Zona Erógena. Nº 12. 1992.
ENTREVISTA A SAMI ALI
Sami Alí, psiconalista de origen egipcio y residencia parisina, es director del U.E.R. ( Depto. de Investigación) de Psicosomática de la Universidad de París Vll, y autor de numerosos libros como “Pensar lo Somático"(Paidos), "La Proyección" (Paidos), y "Cuerpo Real y Cuerpo Imaginario" (Paidos).
FERNADO URIBARRI.: En la introducción de su último libro ("Cuerpo, Tiempo y Espacio" inédito en castellano) usted dice:
"lo imaginario es la subjetividad misma". Quisiera que explique esto un poco más.
SAMI ALÍ.: Para mí el problema de lo que yo llamo imaginario es un problema difícil de percibir en un contexto socio - cultural dado como el actual de occidente, en donde se considera lo imaginario como lo que no es la realidad. O si no, en el psicoanálisis suele considerarse a lo imaginario como en Lacan. Entonces siempre estamos o bien en el contexto socio - cultural o bien en el contexto de la teoría psicoanalítica clásica. Por eso es muy difícil percibir exactamente mi aporte teórico clínico en este marco. Creo que tendríamos que cambiar el marco para que esta concepción pueda tener otro lugar.
En efecto, lo imaginario es inseparable de los destinos de lo imaginario en las distintas culturas, en los diferentes contextos comunicativos, comunicacionales, es decir lo imaginario en oposición a lo banal. Lo que aparece cada vez más es una especie de desvalorización en provecho de un imaginario colectivo, un imaginario típico, un imaginario que hace una abstracción de la subjetividad. Todas las imágenes vehiculizadas por los medios de comunicación colectivos, vehiculizados por la literatura, el cine, todo esto son imágenes que representan un imaginario colectivo. Lo que intento demostrar es cómo este imaginario colectivo, viene a reemplazar a un imaginario subjetivo que está desapareciendo cada vez más.
FERNANDO URIBARRI.: Aquí es donde se juega el problema que Ud. ha denominado "lo banal".
SAMI ALÍ.: Así es. A él he dedicado inclusive - como hemos conversado el otro día - un libro entero, "Le Banal". Estamos cada vez más en un conformismo que hace desaparecer cada vez más lo que hay de subjetivo en la vida de cada individuo. Entonces, lo que hay de subjetivo son los sueños y los equivalentes de los sueños. En este sentido digo que, efectivamente, los sueños desaparecen cada vez más, y en las patologías que describo en mi libro de lo banal, que llamo la patología de lo banal o la patología de adaptación, tenemos el caso de gente normal que no sueña, adaptada, pero en la cual está presente, al mismo tiempo, no una neurosis, o una psicosis como describió Freud, sino que representan, por el contrario, una enfermedad orgánica y una normalidad. Esta es la paradoja que hace que el problema de lo imaginario permanezca inseparable de su contrario, lo banal y la subjetividad misma, aquí es exactamente lo imaginario, es decir los sueños, los equivalentes de los sueños; los que no sólo deben ser pensados en el plano dé la significación simbólica, sino en el plano del funcionamiento psicosomático, el sueño a mi entender es el núcleo del ser humano.
FERNADO URIBARRI.: Hablar de lo imaginario con usted nos lleva a hablar de lo psicosomático. En su teoría de lo psicosomático usted define tres ejes fundamentales de funcionamiento, o cuatro con el que incluyó en "Cuerpo..." y estos ejes determinan o son al mismo tiempo tres formas mayores de psicopatología.
SAMI ALÍ.: Para mí el problema de la psicopatología -que involucra no
sólo la psicopatología, que llamo freudiana, de la patología orgánica - es un problema que debe ser planteado fuera del sistema freudiano, es decir, fuera de todas las tentativas que fueron elaboradas hasta aquí para dar un estatuto a la enfermedad orgánica conservando al mismo tiempo los marcos de referencia freudianos. ¿Por qué? Porque es absolutamente claro en Freud el modelo que propone de psicopatología, es decir, neurosis, psicosis y perversión. No planteó nunca desde el comienzo la intención de pensar lo somático; Freud pensó lo psíquico a través de las patologías que conllevan una disfunción psíquica, disfunción qué puede también involucrar al cuerpo, pero en este caso tenemos trastornos funcionales del orden de la conversión histérica. Entonces, mi propósito es pensar lo psicosomático, es decir, plantear el problema de la enfermedad orgánica, encontrar otro modelo, más amplio independientemente del pensamiento freudiano pero integrando este pensamiento para que la enfermedad orgánica pueda encontrar un lugar de entrada en un marcó mucho más vasto. Y por eso, para hacer este trabajo, como Ud. bien sabe, por un lado definí un funcionamiento, es decir tres o cuatro formas de funcionamiento. Para mí el problema de la patología depende a la vez no sólo del funcionamiento sino también de la situación conflictiva que puede tomar la forma; a veces, de lo que llamo psicosoma base, es decir un conflicto que no encuentra una solución posible. Y por otro lado encontrar la relación entre el funcionamiento y la situación conflictiva.
FERNANADO URIBARRI.: Los ejes que Ud. plantea son "la función de lo imaginario", "la represión de la función de lo imaginario" y luego, a mi modo de ver, el tercero y cuarto son formas mixtas en relación a pasajes de represiones que fracasan.
SAMI ALÍ.: Si, lo que Ud. dice es correcto. Primero tenemos lo que yo
llamo la función dé lo imaginario, es decir, lo que yo considero los sueños y los equivalentes de los sueños. El segundo concepto es, efectivamente, la represión de la función de lo imaginario. El destino de la represión puede ser un destino que consiste en decir que lo que fue reprimido no se mantiene en la represión, que entonces hay fracaso de la represión y retorno dé lo reprimido y luego torna la forma de neurótico o psicótico, durable o no durable; lo que da considerablemente un proceso deductivo que es exactamente la psicopatología freudiana. El segundo eje es que considero que puede haber una represión sin retorno de lo reprimido, una represión perfecta de la función de lo imaginario; en ese caso no hay sueño, no hay equivalente del sueño y, al mismo tiempo, en el lugar de la formación sintomática tenemos una formación caracterial. Tenemos entonces algo que no puede ponerse en relación con la neurosis o la psicosis. Estamos en la normalidad y en este caso todo el problema es de saber si esta normalidad no favorece la enfermedad orgánica, estamos en lo banal, en lo conforme. Las tercera y cuarta formas, como Ud. ha dicho, son formas mixtas, es decir pasajes de represiones que fracasan, la presencia de la actividad onírica por ejemplo, en un período en el que la actividad onírica desaparece completamente; como si hubiera un cambio en el funcionamiento. Y es un cambio que no es simplemente la ausencia de sueños en un cierto período, sino que el sueño desaparece completamente, sobre todo en situaciones de duelo o de depresión. La cuarta forma es la forma del pasaje de la ausencia de sueños a la presencia de sueños, es decir en el sentido inverso, es el proceso de cura, tal como yo la concibo.
FERNADO URIBARRI.: En este marco: cómo definiría Ud. el estatuto psicopatológico de lo psicosomática?
SAMI ALÍ.: Yo no hablaría de la psicopatología de lo psicosomático; yo
diría que la psicopatología para mí sólo abarca la psicopatología freudiana, es decir: fracaso de la represión, retorno de lo reprimido, formación sintomática. El problema de la represión que no fracasa fue planteado por Freud y la respuesta no está dada, pero el problema está; para mí es un problema que involucra el funcionamiento cultural porque parece impensable encontrar a alguien que no sueña jamás -'nunca me acuerdo de mis sueños". Esto es lo que comprobé en Francia y es lo que me permitió pensar toda la teoría del funcionamiento. Entonces, para mí, en el interior de este marco muy general hay una parte que concierne a la psicopatología: neurosis, psicosis y perversión, deducida según el esquema más general que da un lugar de igual importancia a la represión que no fracasa y que termina en la formación caracterial, luego a la normalidad sin sueños, sin equivalentes de los sueños.
FERNADO URIBARRI.: Ud. desarrolla un concepto original de lo imaginario, que inclusive articula lo psíquico con lo biológico. ¿Cómo lo definiría?
SAMI ALÍ.: Es un concepto totalmente empírico, de descubrimiento. No
es un concepto a priori; no corresponde a una necesidad lógica, corresponde a un descubrimiento, para mí fundamental, a saber: lo imaginario es el sueño nocturno y lo que yo llamo los equivalentes del sueño, es decir una serie de fenómenos que representan la actividad onírica en estado de vigilia, es decir los fantasmas, los juegos, las creencias, las alucinaciones, los delirios, la creación, etc. El afecto, sobre todo, es una parte de la actividad imaginaria. Entonces, cuando hablo de la función de lo imaginario, es todo eso, luego se hace perfectamente posible, clínicamente, saber si esto existe o no. Si no existe no es porque hay una carencia - como dice P. Marty, de la Escuela de París -, una ausencia real. Lo que sucede es que todo esto fue muy rápidamente y muy radicalmente reprimido sin retorno de lo reprimido. Entonces tenemos que aquí la represión es total, implacable, modifica el carácter y permite continuar con la represión.
Cuando viene alguien la primer pregunta que le hago es: .¿desde cuándo hace que no sueña? Y la respuesta es: "no sueño". Un hombre de 40 años me dijo: "ya no sueño"; ¿desde cuándo? "Desde que tenía 5 años". Entonces le pregunté: "¿qué sucedió cuando tenía 5 años?" Me contestó que tuvo dos pesadillas y nada más. La ausencia de la actividad onírica no significa en absoluto una carencia real, en este punto la escuela de París cae en un gran error. Es una ausencia debida a la represión: todos soñamos 4 o 5 períodos por noche, entonces cuando alguien dice "no sueño nunca" hay una fuerza que no permite que el sueño acceda nunca a la conciencia.
FERNADO URIBARRI.: Pero, por otra parte, usted afirma que se trata también de cuestión biológica.
SAMI ALÍ.: Si. Porque si lo imaginario es el sueño, el sueño está ligado al sueño paradojal, al sueño REM según los norteamericanos, el sueño con movimiento ocular rápido. Es un período determinado biológicamente. No se puede explicar el sueño por la psicología. Es un
período que comienza con el nacimiento, o antes del nacimiento; los niños prematuros presentan exactamente las mismas características; los movimientos de los fetos están ligados también a la presencia de estados paradojales de sueño; entonces el sueño paradojal es un dato biológico. Forma parte del ritmo biológico que se modifica con el nacimiento y luego del nacimiento. La importancia relativa del sueño paradojal con respecto al sueño lento en el que no hay sueños se modifica en la misma medida. En el comienzo lo que prevalece es el sueño en el que se sueña y luego poco a poco esto se atenúa. Todo esto está ligado a la biología, al ritmo biológico. No se puede explicar el sueño por la realización de deseo...
FERNADO URIBARRI.: No únicamente.
SAMI ALÍ.: Tampoco se puede decir que la teoría freudiana supone siempre un apuntalamiento. No es en absoluto esto lo que digo, porque yo introduje, desde un comienzo la cuestión del ritmo, siendo el espacio y el tiempo las dos condiciones del funcionamiento psíquico. Está lo imaginario y está la posibilidad de construir un mundo dentro y fuera.
FERNADO URIBARRI.: ¿Puede ampliar el concepto de tiempo y tiempo – espacio con respecto a la construcción de lo psíquico?
SAMI ALÍ.: Justamente, eso es lo importante. En general, los psicoanalistas son realistas, consideran que hay un espacio y un tiempo dados objetivamente. Aún cuando Freud haya tratado de encontrar la génesis del tiempo, la teoría hace que se considere al espacio y al tiempo como datos objetivos ...
FERNADO URIBARRI.: Objetivos y sustanciales, es un realismo ingenuo...
SAMI ALÍ.: Si, no se plantea por qué hay un espacio, por qué hay un tiempo. ,Salvo algunos capítulos de Freud que se ocuparon del tema del tiempo, nadie trató de abordar este tema. Esto es así, de manera tal que la temporalidad aquí, como la espacialidad, para mí, forma parte de datos fundamentales biológicos, que hacen que la actividad onírica, por ejemplo, sea una actividad que esté dentro de un ritmo fundamental. De la misma manera cuando nos ocupamos del espacio nos enfrentamos con una proyección, con una constitución de un espacio que se hizo por el hecho mismo de tener un cuerpo, El hecho de tener un cuerpo, el hecho mismo de tener un espacio, es decir, tener mi cuerpo significa tener un aquí, un fuera y un dentro, una izquierda y una derecha, un arriba y un abajo; es decir que es la lateralidad que crea un espacio. De la misma manera el ritmo biológico crea una temporalidad. Siempre estamos condicionados por estos datos que para mí constituyen los datos fundamentales de lo psicosomático.
FERNADO URIBARRI.: El concepto de lateralidad es un concepto fundamental en su último libro. ¿Qué entiende por lateralidad?
SAMI ALÍ.: Es el hecho de tener: una mano derecha y una izquierda, y de constituir una representación del espacio de la representación a partir de allí. No es posible tener un espacio de la representación sin tener una izquierda y una derecha: Es el punto de partida de toda constitución del espacio de la representación. El espacio de la representación es algo muy simple: cuando usted toma una foto no es posible saber cuál es la derecha y la izquierda de la foto, cuando tenemos un film transparente se la puede ver del otro lado y no podemos decir cual es la derecha y la izquierda, pero si hay algo escrito podemos saber enseguida que tiene un sentido y no otro.
Entonces, es la escritura la que da un sentido y una orientación al espacio, la escritura es la elección de la mano, es un sistema de escritura codificado. - Y este período donde uno elige la mano es el período en el que uno estructura un espacio cultural. Todo esto pasa por la lateralidad manual y la adquisición de la lateralidad manual no es simplemente un dato biológico, anatómico; es sobre todo un dato relacional con respecto al otro que determina esto. Entonces, a partir de esto, vemos enseguida. que el problema de la lateralidad es un problema inmenso para la constitución del espacio y del tiempo: las imágenes que nos hacemos. de esto o aquello son imágenes espaciales. A partir de aquí todo lo que concierne a la lateralidad es el punto de partida de la constitución del espacio de la representación, el espacio corporal y el espacio de la representación por proyección.
Vemos que en este caso la lateralidad es un problema fundamental, pero la lateralidad manual refleja también la lateralidad cerebral, la lateralidad manual esta inscripta en el sistema nervioso. Luego la prevalencia del hemisferio derecho o del hemisferio izquierdo en el cerebro está también en relación con este problema. Por eso todo este problema debe ser retomado a nivel del sistema nervioso y esto implica que haya otras posibilidades de abordar los problemas del sistema nervioso en relación con problemas unitarios, es decir, la biología en relación con los problemas de la lateralidad, por ejemplo.
FERNADO URIBARRI.: En este marco ¿cuál es su nuevo punto de vista de las relaciones entre cuerpo real y cuerpo imaginario?
SAMI ALÍ.: El nuevo campo que juega en el libro "El cuerpo, el espacio y el tiempo" es el campo del sistema inmunitario, es decir las enfermedades que conciernen al sistema inmunitario, en particular, la alergia, de la cual me ocupo desde hace mucho tiempo mostrando que siempre hay un vínculo posible entre lo que sucede a nivel biológico y lo que sucede a nivel relacional. En los dos casos se trata de un problema que concierne a la identidad "si" y "no sí". En el plano relacional, es un problema: que concierne "sí" y "no sí" a nivel del rostro. El rostro es lo que es "sí mismo" y un "sí mismo" problemático porque el rostro no es visible sino en relación con .un otro. Otro que está representado también por el espejo, etc. Entonces; tenemos que; para mí, no hay un problema de lo psicosomático, no hay un problema de la somatización, eso no existe, corresponde a una teoría totalmente primaria. Hay problemas particulares que conciernen a enfermedades que actualmente giran en torno al sistema inmunitario.
FERNADO URIBARRI.: Mantiene Ud. actualmente los pares conceptuales que elaboró en "Pensar lo Somático" , y el modelo de articulación entre cuerpo real y cuerpo psíquico o imaginario ?
SAMI ALÍ.: Si. Es una oposición muy general que forma parte del modelo teórico que elaboré para salir de todos los impasses teóricos de Freud. Es un modelo de doce dimensiones y esta es una de las doce dimensiones, cuerpo real y cuerpo imaginario. No le doy una preferencia a esta oposición, es el marco general de la oposición lo que permite demostrar que no se puede extender en el ámbito de la biología, por ejemplo, conceptos que son conceptos únicamente psiconeuróticos.
El modelo sigue siendo el mismo, no lo cambié. Solo que en el interior de esta oposición cuerpo real, cuerpo imaginario hago intervenir nuevas variables. Por ejemplo podemos hablar no solo de la lateralidad manual sino también de la lateralidad cerebral. Es decir, podemos pensar cual es la relación entre el sistema nervioso central y el sistema inmunitario. Como ve el problema se hace cada vez más agudo y necesita constantemente nuevas hipótesis.
FERNADO URIBARRI.: Si hablamos de patología tenemos en su obra, por un lado lo derivado de la represión de la función de lo imaginario, y por otro la enfermedad orgánica. ¿Cómo ubica estas cuestiones?
SAMI ALÍ.: Este concepto es cultural, porque lo que encontramos con la represión de la función de lo imaginario, es una represión cultural. El problema es cultural - biológico.
La represión de lo imaginario representa una patología de adaptación pero la represión en sí misma no está en absoluto en relación con la enfermedad orgánica. La represión, lograda o no lograda, no está en relación con la enfermedad orgánica.
Entonces la pregunta que se plantea es: ¿qué es lo que determina la enfermedad orgánica - aún cuando haya un imaginario? Lo que determina la enfermedad orgánica es la estructura de la situación conflictiva. A veces, uno se encuentra en situaciones en las que cualquier solución es imposible; hay un círculo vicioso. Por ejemplo, los enfermos que sufren de hipertensión arterial tienen este conflicto
pasividad – actividad.
FERNADO URIBARRI.: Ud. propone una articulación entre conflicto y enfermedad.
No es claro quizás el tipo de conflicto, las instancias enfrentadas... Quizá se aclare en relación a su idea de "situación".
SAMI ALÍ.: Usted sabe que yo desarrollé lo que llamo el impasse que para mí es el único elemento que puede hacer comprender el pasaje a la enfermedad orgánica En una situación de impasse terapéutico, por ejemplo, no se sabe que hacer porque si se cura un síntoma se agrava
otro. Si analizamos esta situación de impasse terapéutico vamos a encontrar un impasse personal, subjetivo, que río fue advertido y que determina una patología que en sí misma está en el impasse. Y que determina que cuando cura una patología aparece otra, o si uno cura una patología esta misma va a reaparecer de nuevo, hasta la agravación. Por ejemplo; ¿por qué alguien que fue operado de una úlcera gástrica vuelve a tener úlcera gástrica? Porque la situación en la que está comprometido es una situación que se repite. Ahora bien, el problema de la repetición para mi no es obra de los instintos de muerte como dice Freud, no es en absoluto eso; es el signo de un conflicto que no es posible resolver porque hay un impasse que tiene que ser pensado en su calidad de situación que no puede ser resuelta, es un impasse.
FERNADO URIBARRI.: En Freud toda la psicopatologia está en relación con la represión. Entonces usted replantea la cuestión que la represión en relación con el impasse. Es posible decir que hay que cambiar este eje de la psicopatología para el campo de lo psicosomático. La singularidad de cada caso será determinada por la articulación impasse - represión.
SAMI ALÍ.: Correcto.
FERNADO URIBARRI.: Vayamos entonces al modelo de base de su propuesta.
En el marco de la constitución de la función imaginaria usted habla de la relación precoz de la madre y del niño. ¿Cuál es el lugar que usted da a esta relación?
SAMI ALÍ.: Digo que, dado que tenemos ritmos biológicos, la madre tiene el rol de poner en marcha determinados ritmos biológicos; particularmente el ritmo sueño - vigilia y el ritmo de la regulación térmica. Hay trastornos muy precoces de la madre y del niño que conciernen a la constitución de esos dos ritmos y están en relación con ciertas formas de patologías que son perfectamente observables.
Al mismo tiempo, toda la relación precoz madre - niño determina también el funcionamiento del niño - ya que todo fenómeno psicológico es, y se origina, un fenómeno relacional.
FERNADO URIBARRI.: Usted habla en la relación madre - niño de una parte psicobiológica. Pero ¿qué lugar da usted en esta concepción a lo sexual con respecto a lo imaginario?
SAMI ALÍ.: Corno usted sabe toda la teoría de la sexualidad en Freud es una teoría del apuntalamiento. Esta teoría sostiene toda la constitución de lo psíquico en el problema de la relación precoz con la madre oral: Para mí, la vida psíquica, o la vida no comienza, con la oralidad. En primer lugar está lo que yo llamo la relación. Una relación que precede a los dos términos que son definidos por la relación. Y esto es antes del nacimiento y después del nacimiento. A través de esta relación se constituirá un sujeto; un objeto; una relación a la otra. Pero es una relación que concierne también al aspecto relacional psicológico y el aspecto biológico. Entonces no estoy obligado en absoluto a decir que la vida comienza por la sexualidad infantil. Digo que la vida comienza por la relación; una relación que es llevada por el ritmo y que hace que, de entrada, uno esté en una totalidad psicosomática.
FERNADO URIBARRI.: Entonces, ¿cuál es el lugar específico que usted da al apuntalamiento y a lo sexual?
SAMI ALÍ.: No creo que la sexualidad sea el origen de las psiconeurosis.
Yo creo que el origen es la relación con el otro y que no se puede dar la interpretación endógena de la neurosis y de la psicosis. Creo que la relación con el otro es el fundamento de todo. Una relación que puede presentar, a veces, situaciones paradojales, situaciones de impasse; y creo que la enfermedad debe ser considerada en esta situación global: La enfermedad orgánica es un impasse que el sujeto no pudo superar; pero la enfermedad psíquica, sobre todo la psicosis, es una tentativa exitosa de elaborar el impasse.
En algunos enfermos orgánicos, si llegan a desarrollar una interpretación, la enfermedad orgánica desaparece.
FERNADO URIBARRI.: ¿Cuál es la consecuencia de todo eso para la teoría pulsional?
SAMI ALÍ.: Una consecuencia importante; en cuanto al afecto, es demostrar que el afecto no es una cantidad de excitación. Desde la época de la histeria el afecto era una cantidad de excitación, para mí el afecto no es eso; es una relación con el otro que pasa por el cuerpo, qué pasa por la lengua materna sobre todo. Entonces tenemos que retomar todos los modelos pulsionales para hacer otra cosa en relación con lo psicosomático y sin ser llevado al impasse teórico.
Para mí el problema del apuntalamiento es un caso particular de la transformación del cuerpo real en cuerpo imaginario, a través de la proyección y a través de un proceso de alucinación. Es un caso particular de la constitución de "sí" y de "no sí”.
FERNADO URIBARRI.: Si yo le pregunto cómo se puede pensar lo psicosomático hoy usted me responderá - como en su último trabajo,-: con un modelo teórico multidimensional ¿qué quiere decir "modelo teórico multidimensional"?
SAMI ALÍ.: Para mí lo más urgente es dar medios conceptuales para definir, para describir los fenómenos antes de explicarlos. Para eso desarrollé ese modelo multidimensional, para describir los fenómenos psicosomáticos; fuera de toda explicación.
He elaborado este modelo en base a los pares conceptuales que Ud. conoce - oposición cuerpo real / cuerpo imaginario; oposición sentido primario / sentido secundario; etc.- . Son conceptos que determinan una dimensión y antes de explicar un fenómeno en cada caso, de lo que se trata es de definir exactamente cuáles son las dimensiones de ese fenómeno. Es un trabajo descriptivo que evita caer en el dogmatismo de la autoconfirmación. Por ejemplo cuando estamos ante un cáncer decir que representa exactamente el deseo de castración - así trabajan
algunos con lo psicosomático.
Evidentemente todo tiene un sentido, pero para mí el problema es saber: es un sentido primario el que determina el síntoma o es un sentido que uno agrega, un sentido secundario. Si no hacemos esta distinción todo se mezcla con todo.
FERNADO URIBARRI.: Yo le había adelantado que - por tratarse de
nuestra sección Contrapunto - al final iba a preguntarle respecto de la
Escuela de Psicosomática de París, sin embargo, las diferencias son tan
radicales que me parece que poco podría decirse.
SAMI ALÍ.: Es cierto. Es el día y la noche. Donde ellos ven fallas por
todos lados, yo veo la fuerza terrible de la represión. La gente que no
es capaz de tener una actividad mental, son gente infeliz, víctimas de
una represión exitosa.
París, febrero de 1992.
TRADUCCION: ALEJANDRO PABLO PIGNATO
Zona Erógena. Nº 12. 1992.
ENTREVISTA A SAMI ALI
Sami Alí, psiconalista de origen egipcio y residencia parisina, es director del U.E.R. ( Depto. de Investigación) de Psicosomática de la Universidad de París Vll, y autor de numerosos libros como “Pensar lo Somático"(Paidos), "La Proyección" (Paidos), y "Cuerpo Real y Cuerpo Imaginario" (Paidos).
FERNADO URIBARRI.: En la introducción de su último libro ("Cuerpo, Tiempo y Espacio" inédito en castellano) usted dice:
"lo imaginario es la subjetividad misma". Quisiera que explique esto un poco más.
SAMI ALÍ.: Para mí el problema de lo que yo llamo imaginario es un problema difícil de percibir en un contexto socio - cultural dado como el actual de occidente, en donde se considera lo imaginario como lo que no es la realidad. O si no, en el psicoanálisis suele considerarse a lo imaginario como en Lacan. Entonces siempre estamos o bien en el contexto socio - cultural o bien en el contexto de la teoría psicoanalítica clásica. Por eso es muy difícil percibir exactamente mi aporte teórico clínico en este marco. Creo que tendríamos que cambiar el marco para que esta concepción pueda tener otro lugar.
En efecto, lo imaginario es inseparable de los destinos de lo imaginario en las distintas culturas, en los diferentes contextos comunicativos, comunicacionales, es decir lo imaginario en oposición a lo banal. Lo que aparece cada vez más es una especie de desvalorización en provecho de un imaginario colectivo, un imaginario típico, un imaginario que hace una abstracción de la subjetividad. Todas las imágenes vehiculizadas por los medios de comunicación colectivos, vehiculizados por la literatura, el cine, todo esto son imágenes que representan un imaginario colectivo. Lo que intento demostrar es cómo este imaginario colectivo, viene a reemplazar a un imaginario subjetivo que está desapareciendo cada vez más.
FERNANDO URIBARRI.: Aquí es donde se juega el problema que Ud. ha denominado "lo banal".
SAMI ALÍ.: Así es. A él he dedicado inclusive - como hemos conversado el otro día - un libro entero, "Le Banal". Estamos cada vez más en un conformismo que hace desaparecer cada vez más lo que hay de subjetivo en la vida de cada individuo. Entonces, lo que hay de subjetivo son los sueños y los equivalentes de los sueños. En este sentido digo que, efectivamente, los sueños desaparecen cada vez más, y en las patologías que describo en mi libro de lo banal, que llamo la patología de lo banal o la patología de adaptación, tenemos el caso de gente normal que no sueña, adaptada, pero en la cual está presente, al mismo tiempo, no una neurosis, o una psicosis como describió Freud, sino que representan, por el contrario, una enfermedad orgánica y una normalidad. Esta es la paradoja que hace que el problema de lo imaginario permanezca inseparable de su contrario, lo banal y la subjetividad misma, aquí es exactamente lo imaginario, es decir los sueños, los equivalentes de los sueños; los que no sólo deben ser pensados en el plano dé la significación simbólica, sino en el plano del funcionamiento psicosomático, el sueño a mi entender es el núcleo del ser humano.
FERNADO URIBARRI.: Hablar de lo imaginario con usted nos lleva a hablar de lo psicosomático. En su teoría de lo psicosomático usted define tres ejes fundamentales de funcionamiento, o cuatro con el que incluyó en "Cuerpo..." y estos ejes determinan o son al mismo tiempo tres formas mayores de psicopatología.
SAMI ALÍ.: Para mí el problema de la psicopatología -que involucra no
sólo la psicopatología, que llamo freudiana, de la patología orgánica - es un problema que debe ser planteado fuera del sistema freudiano, es decir, fuera de todas las tentativas que fueron elaboradas hasta aquí para dar un estatuto a la enfermedad orgánica conservando al mismo tiempo los marcos de referencia freudianos. ¿Por qué? Porque es absolutamente claro en Freud el modelo que propone de psicopatología, es decir, neurosis, psicosis y perversión. No planteó nunca desde el comienzo la intención de pensar lo somático; Freud pensó lo psíquico a través de las patologías que conllevan una disfunción psíquica, disfunción qué puede también involucrar al cuerpo, pero en este caso tenemos trastornos funcionales del orden de la conversión histérica. Entonces, mi propósito es pensar lo psicosomático, es decir, plantear el problema de la enfermedad orgánica, encontrar otro modelo, más amplio independientemente del pensamiento freudiano pero integrando este pensamiento para que la enfermedad orgánica pueda encontrar un lugar de entrada en un marcó mucho más vasto. Y por eso, para hacer este trabajo, como Ud. bien sabe, por un lado definí un funcionamiento, es decir tres o cuatro formas de funcionamiento. Para mí el problema de la patología depende a la vez no sólo del funcionamiento sino también de la situación conflictiva que puede tomar la forma; a veces, de lo que llamo psicosoma base, es decir un conflicto que no encuentra una solución posible. Y por otro lado encontrar la relación entre el funcionamiento y la situación conflictiva.
FERNANADO URIBARRI.: Los ejes que Ud. plantea son "la función de lo imaginario", "la represión de la función de lo imaginario" y luego, a mi modo de ver, el tercero y cuarto son formas mixtas en relación a pasajes de represiones que fracasan.
SAMI ALÍ.: Si, lo que Ud. dice es correcto. Primero tenemos lo que yo
llamo la función dé lo imaginario, es decir, lo que yo considero los sueños y los equivalentes de los sueños. El segundo concepto es, efectivamente, la represión de la función de lo imaginario. El destino de la represión puede ser un destino que consiste en decir que lo que fue reprimido no se mantiene en la represión, que entonces hay fracaso de la represión y retorno dé lo reprimido y luego torna la forma de neurótico o psicótico, durable o no durable; lo que da considerablemente un proceso deductivo que es exactamente la psicopatología freudiana. El segundo eje es que considero que puede haber una represión sin retorno de lo reprimido, una represión perfecta de la función de lo imaginario; en ese caso no hay sueño, no hay equivalente del sueño y, al mismo tiempo, en el lugar de la formación sintomática tenemos una formación caracterial. Tenemos entonces algo que no puede ponerse en relación con la neurosis o la psicosis. Estamos en la normalidad y en este caso todo el problema es de saber si esta normalidad no favorece la enfermedad orgánica, estamos en lo banal, en lo conforme. Las tercera y cuarta formas, como Ud. ha dicho, son formas mixtas, es decir pasajes de represiones que fracasan, la presencia de la actividad onírica por ejemplo, en un período en el que la actividad onírica desaparece completamente; como si hubiera un cambio en el funcionamiento. Y es un cambio que no es simplemente la ausencia de sueños en un cierto período, sino que el sueño desaparece completamente, sobre todo en situaciones de duelo o de depresión. La cuarta forma es la forma del pasaje de la ausencia de sueños a la presencia de sueños, es decir en el sentido inverso, es el proceso de cura, tal como yo la concibo.
FERNADO URIBARRI.: En este marco: cómo definiría Ud. el estatuto psicopatológico de lo psicosomática?
SAMI ALÍ.: Yo no hablaría de la psicopatología de lo psicosomático; yo
diría que la psicopatología para mí sólo abarca la psicopatología freudiana, es decir: fracaso de la represión, retorno de lo reprimido, formación sintomática. El problema de la represión que no fracasa fue planteado por Freud y la respuesta no está dada, pero el problema está; para mí es un problema que involucra el funcionamiento cultural porque parece impensable encontrar a alguien que no sueña jamás -'nunca me acuerdo de mis sueños". Esto es lo que comprobé en Francia y es lo que me permitió pensar toda la teoría del funcionamiento. Entonces, para mí, en el interior de este marco muy general hay una parte que concierne a la psicopatología: neurosis, psicosis y perversión, deducida según el esquema más general que da un lugar de igual importancia a la represión que no fracasa y que termina en la formación caracterial, luego a la normalidad sin sueños, sin equivalentes de los sueños.
FERNADO URIBARRI.: Ud. desarrolla un concepto original de lo imaginario, que inclusive articula lo psíquico con lo biológico. ¿Cómo lo definiría?
SAMI ALÍ.: Es un concepto totalmente empírico, de descubrimiento. No
es un concepto a priori; no corresponde a una necesidad lógica, corresponde a un descubrimiento, para mí fundamental, a saber: lo imaginario es el sueño nocturno y lo que yo llamo los equivalentes del sueño, es decir una serie de fenómenos que representan la actividad onírica en estado de vigilia, es decir los fantasmas, los juegos, las creencias, las alucinaciones, los delirios, la creación, etc. El afecto, sobre todo, es una parte de la actividad imaginaria. Entonces, cuando hablo de la función de lo imaginario, es todo eso, luego se hace perfectamente posible, clínicamente, saber si esto existe o no. Si no existe no es porque hay una carencia - como dice P. Marty, de la Escuela de París -, una ausencia real. Lo que sucede es que todo esto fue muy rápidamente y muy radicalmente reprimido sin retorno de lo reprimido. Entonces tenemos que aquí la represión es total, implacable, modifica el carácter y permite continuar con la represión.
Cuando viene alguien la primer pregunta que le hago es: .¿desde cuándo hace que no sueña? Y la respuesta es: "no sueño". Un hombre de 40 años me dijo: "ya no sueño"; ¿desde cuándo? "Desde que tenía 5 años". Entonces le pregunté: "¿qué sucedió cuando tenía 5 años?" Me contestó que tuvo dos pesadillas y nada más. La ausencia de la actividad onírica no significa en absoluto una carencia real, en este punto la escuela de París cae en un gran error. Es una ausencia debida a la represión: todos soñamos 4 o 5 períodos por noche, entonces cuando alguien dice "no sueño nunca" hay una fuerza que no permite que el sueño acceda nunca a la conciencia.
FERNADO URIBARRI.: Pero, por otra parte, usted afirma que se trata también de cuestión biológica.
SAMI ALÍ.: Si. Porque si lo imaginario es el sueño, el sueño está ligado al sueño paradojal, al sueño REM según los norteamericanos, el sueño con movimiento ocular rápido. Es un período determinado biológicamente. No se puede explicar el sueño por la psicología. Es un
período que comienza con el nacimiento, o antes del nacimiento; los niños prematuros presentan exactamente las mismas características; los movimientos de los fetos están ligados también a la presencia de estados paradojales de sueño; entonces el sueño paradojal es un dato biológico. Forma parte del ritmo biológico que se modifica con el nacimiento y luego del nacimiento. La importancia relativa del sueño paradojal con respecto al sueño lento en el que no hay sueños se modifica en la misma medida. En el comienzo lo que prevalece es el sueño en el que se sueña y luego poco a poco esto se atenúa. Todo esto está ligado a la biología, al ritmo biológico. No se puede explicar el sueño por la realización de deseo...
FERNADO URIBARRI.: No únicamente.
SAMI ALÍ.: Tampoco se puede decir que la teoría freudiana supone siempre un apuntalamiento. No es en absoluto esto lo que digo, porque yo introduje, desde un comienzo la cuestión del ritmo, siendo el espacio y el tiempo las dos condiciones del funcionamiento psíquico. Está lo imaginario y está la posibilidad de construir un mundo dentro y fuera.
FERNADO URIBARRI.: ¿Puede ampliar el concepto de tiempo y tiempo – espacio con respecto a la construcción de lo psíquico?
SAMI ALÍ.: Justamente, eso es lo importante. En general, los psicoanalistas son realistas, consideran que hay un espacio y un tiempo dados objetivamente. Aún cuando Freud haya tratado de encontrar la génesis del tiempo, la teoría hace que se considere al espacio y al tiempo como datos objetivos ...
FERNADO URIBARRI.: Objetivos y sustanciales, es un realismo ingenuo...
SAMI ALÍ.: Si, no se plantea por qué hay un espacio, por qué hay un tiempo. ,Salvo algunos capítulos de Freud que se ocuparon del tema del tiempo, nadie trató de abordar este tema. Esto es así, de manera tal que la temporalidad aquí, como la espacialidad, para mí, forma parte de datos fundamentales biológicos, que hacen que la actividad onírica, por ejemplo, sea una actividad que esté dentro de un ritmo fundamental. De la misma manera cuando nos ocupamos del espacio nos enfrentamos con una proyección, con una constitución de un espacio que se hizo por el hecho mismo de tener un cuerpo, El hecho de tener un cuerpo, el hecho mismo de tener un espacio, es decir, tener mi cuerpo significa tener un aquí, un fuera y un dentro, una izquierda y una derecha, un arriba y un abajo; es decir que es la lateralidad que crea un espacio. De la misma manera el ritmo biológico crea una temporalidad. Siempre estamos condicionados por estos datos que para mí constituyen los datos fundamentales de lo psicosomático.
FERNADO URIBARRI.: El concepto de lateralidad es un concepto fundamental en su último libro. ¿Qué entiende por lateralidad?
SAMI ALÍ.: Es el hecho de tener: una mano derecha y una izquierda, y de constituir una representación del espacio de la representación a partir de allí. No es posible tener un espacio de la representación sin tener una izquierda y una derecha: Es el punto de partida de toda constitución del espacio de la representación. El espacio de la representación es algo muy simple: cuando usted toma una foto no es posible saber cuál es la derecha y la izquierda de la foto, cuando tenemos un film transparente se la puede ver del otro lado y no podemos decir cual es la derecha y la izquierda, pero si hay algo escrito podemos saber enseguida que tiene un sentido y no otro.
Entonces, es la escritura la que da un sentido y una orientación al espacio, la escritura es la elección de la mano, es un sistema de escritura codificado. - Y este período donde uno elige la mano es el período en el que uno estructura un espacio cultural. Todo esto pasa por la lateralidad manual y la adquisición de la lateralidad manual no es simplemente un dato biológico, anatómico; es sobre todo un dato relacional con respecto al otro que determina esto. Entonces, a partir de esto, vemos enseguida. que el problema de la lateralidad es un problema inmenso para la constitución del espacio y del tiempo: las imágenes que nos hacemos. de esto o aquello son imágenes espaciales. A partir de aquí todo lo que concierne a la lateralidad es el punto de partida de la constitución del espacio de la representación, el espacio corporal y el espacio de la representación por proyección.
Vemos que en este caso la lateralidad es un problema fundamental, pero la lateralidad manual refleja también la lateralidad cerebral, la lateralidad manual esta inscripta en el sistema nervioso. Luego la prevalencia del hemisferio derecho o del hemisferio izquierdo en el cerebro está también en relación con este problema. Por eso todo este problema debe ser retomado a nivel del sistema nervioso y esto implica que haya otras posibilidades de abordar los problemas del sistema nervioso en relación con problemas unitarios, es decir, la biología en relación con los problemas de la lateralidad, por ejemplo.
FERNADO URIBARRI.: En este marco ¿cuál es su nuevo punto de vista de las relaciones entre cuerpo real y cuerpo imaginario?
SAMI ALÍ.: El nuevo campo que juega en el libro "El cuerpo, el espacio y el tiempo" es el campo del sistema inmunitario, es decir las enfermedades que conciernen al sistema inmunitario, en particular, la alergia, de la cual me ocupo desde hace mucho tiempo mostrando que siempre hay un vínculo posible entre lo que sucede a nivel biológico y lo que sucede a nivel relacional. En los dos casos se trata de un problema que concierne a la identidad "si" y "no sí". En el plano relacional, es un problema: que concierne "sí" y "no sí" a nivel del rostro. El rostro es lo que es "sí mismo" y un "sí mismo" problemático porque el rostro no es visible sino en relación con .un otro. Otro que está representado también por el espejo, etc. Entonces; tenemos que; para mí, no hay un problema de lo psicosomático, no hay un problema de la somatización, eso no existe, corresponde a una teoría totalmente primaria. Hay problemas particulares que conciernen a enfermedades que actualmente giran en torno al sistema inmunitario.
FERNADO URIBARRI.: Mantiene Ud. actualmente los pares conceptuales que elaboró en "Pensar lo Somático" , y el modelo de articulación entre cuerpo real y cuerpo psíquico o imaginario ?
SAMI ALÍ.: Si. Es una oposición muy general que forma parte del modelo teórico que elaboré para salir de todos los impasses teóricos de Freud. Es un modelo de doce dimensiones y esta es una de las doce dimensiones, cuerpo real y cuerpo imaginario. No le doy una preferencia a esta oposición, es el marco general de la oposición lo que permite demostrar que no se puede extender en el ámbito de la biología, por ejemplo, conceptos que son conceptos únicamente psiconeuróticos.
El modelo sigue siendo el mismo, no lo cambié. Solo que en el interior de esta oposición cuerpo real, cuerpo imaginario hago intervenir nuevas variables. Por ejemplo podemos hablar no solo de la lateralidad manual sino también de la lateralidad cerebral. Es decir, podemos pensar cual es la relación entre el sistema nervioso central y el sistema inmunitario. Como ve el problema se hace cada vez más agudo y necesita constantemente nuevas hipótesis.
FERNADO URIBARRI.: Si hablamos de patología tenemos en su obra, por un lado lo derivado de la represión de la función de lo imaginario, y por otro la enfermedad orgánica. ¿Cómo ubica estas cuestiones?
SAMI ALÍ.: Este concepto es cultural, porque lo que encontramos con la represión de la función de lo imaginario, es una represión cultural. El problema es cultural - biológico.
La represión de lo imaginario representa una patología de adaptación pero la represión en sí misma no está en absoluto en relación con la enfermedad orgánica. La represión, lograda o no lograda, no está en relación con la enfermedad orgánica.
Entonces la pregunta que se plantea es: ¿qué es lo que determina la enfermedad orgánica - aún cuando haya un imaginario? Lo que determina la enfermedad orgánica es la estructura de la situación conflictiva. A veces, uno se encuentra en situaciones en las que cualquier solución es imposible; hay un círculo vicioso. Por ejemplo, los enfermos que sufren de hipertensión arterial tienen este conflicto
pasividad – actividad.
FERNADO URIBARRI.: Ud. propone una articulación entre conflicto y enfermedad.
No es claro quizás el tipo de conflicto, las instancias enfrentadas... Quizá se aclare en relación a su idea de "situación".
SAMI ALÍ.: Usted sabe que yo desarrollé lo que llamo el impasse que para mí es el único elemento que puede hacer comprender el pasaje a la enfermedad orgánica En una situación de impasse terapéutico, por ejemplo, no se sabe que hacer porque si se cura un síntoma se agrava
otro. Si analizamos esta situación de impasse terapéutico vamos a encontrar un impasse personal, subjetivo, que río fue advertido y que determina una patología que en sí misma está en el impasse. Y que determina que cuando cura una patología aparece otra, o si uno cura una patología esta misma va a reaparecer de nuevo, hasta la agravación. Por ejemplo; ¿por qué alguien que fue operado de una úlcera gástrica vuelve a tener úlcera gástrica? Porque la situación en la que está comprometido es una situación que se repite. Ahora bien, el problema de la repetición para mi no es obra de los instintos de muerte como dice Freud, no es en absoluto eso; es el signo de un conflicto que no es posible resolver porque hay un impasse que tiene que ser pensado en su calidad de situación que no puede ser resuelta, es un impasse.
FERNADO URIBARRI.: En Freud toda la psicopatologia está en relación con la represión. Entonces usted replantea la cuestión que la represión en relación con el impasse. Es posible decir que hay que cambiar este eje de la psicopatología para el campo de lo psicosomático. La singularidad de cada caso será determinada por la articulación impasse - represión.
SAMI ALÍ.: Correcto.
FERNADO URIBARRI.: Vayamos entonces al modelo de base de su propuesta.
En el marco de la constitución de la función imaginaria usted habla de la relación precoz de la madre y del niño. ¿Cuál es el lugar que usted da a esta relación?
SAMI ALÍ.: Digo que, dado que tenemos ritmos biológicos, la madre tiene el rol de poner en marcha determinados ritmos biológicos; particularmente el ritmo sueño - vigilia y el ritmo de la regulación térmica. Hay trastornos muy precoces de la madre y del niño que conciernen a la constitución de esos dos ritmos y están en relación con ciertas formas de patologías que son perfectamente observables.
Al mismo tiempo, toda la relación precoz madre - niño determina también el funcionamiento del niño - ya que todo fenómeno psicológico es, y se origina, un fenómeno relacional.
FERNADO URIBARRI.: Usted habla en la relación madre - niño de una parte psicobiológica. Pero ¿qué lugar da usted en esta concepción a lo sexual con respecto a lo imaginario?
SAMI ALÍ.: Corno usted sabe toda la teoría de la sexualidad en Freud es una teoría del apuntalamiento. Esta teoría sostiene toda la constitución de lo psíquico en el problema de la relación precoz con la madre oral: Para mí, la vida psíquica, o la vida no comienza, con la oralidad. En primer lugar está lo que yo llamo la relación. Una relación que precede a los dos términos que son definidos por la relación. Y esto es antes del nacimiento y después del nacimiento. A través de esta relación se constituirá un sujeto; un objeto; una relación a la otra. Pero es una relación que concierne también al aspecto relacional psicológico y el aspecto biológico. Entonces no estoy obligado en absoluto a decir que la vida comienza por la sexualidad infantil. Digo que la vida comienza por la relación; una relación que es llevada por el ritmo y que hace que, de entrada, uno esté en una totalidad psicosomática.
FERNADO URIBARRI.: Entonces, ¿cuál es el lugar específico que usted da al apuntalamiento y a lo sexual?
SAMI ALÍ.: No creo que la sexualidad sea el origen de las psiconeurosis.
Yo creo que el origen es la relación con el otro y que no se puede dar la interpretación endógena de la neurosis y de la psicosis. Creo que la relación con el otro es el fundamento de todo. Una relación que puede presentar, a veces, situaciones paradojales, situaciones de impasse; y creo que la enfermedad debe ser considerada en esta situación global: La enfermedad orgánica es un impasse que el sujeto no pudo superar; pero la enfermedad psíquica, sobre todo la psicosis, es una tentativa exitosa de elaborar el impasse.
En algunos enfermos orgánicos, si llegan a desarrollar una interpretación, la enfermedad orgánica desaparece.
FERNADO URIBARRI.: ¿Cuál es la consecuencia de todo eso para la teoría pulsional?
SAMI ALÍ.: Una consecuencia importante; en cuanto al afecto, es demostrar que el afecto no es una cantidad de excitación. Desde la época de la histeria el afecto era una cantidad de excitación, para mí el afecto no es eso; es una relación con el otro que pasa por el cuerpo, qué pasa por la lengua materna sobre todo. Entonces tenemos que retomar todos los modelos pulsionales para hacer otra cosa en relación con lo psicosomático y sin ser llevado al impasse teórico.
Para mí el problema del apuntalamiento es un caso particular de la transformación del cuerpo real en cuerpo imaginario, a través de la proyección y a través de un proceso de alucinación. Es un caso particular de la constitución de "sí" y de "no sí”.
FERNADO URIBARRI.: Si yo le pregunto cómo se puede pensar lo psicosomático hoy usted me responderá - como en su último trabajo,-: con un modelo teórico multidimensional ¿qué quiere decir "modelo teórico multidimensional"?
SAMI ALÍ.: Para mí lo más urgente es dar medios conceptuales para definir, para describir los fenómenos antes de explicarlos. Para eso desarrollé ese modelo multidimensional, para describir los fenómenos psicosomáticos; fuera de toda explicación.
He elaborado este modelo en base a los pares conceptuales que Ud. conoce - oposición cuerpo real / cuerpo imaginario; oposición sentido primario / sentido secundario; etc.- . Son conceptos que determinan una dimensión y antes de explicar un fenómeno en cada caso, de lo que se trata es de definir exactamente cuáles son las dimensiones de ese fenómeno. Es un trabajo descriptivo que evita caer en el dogmatismo de la autoconfirmación. Por ejemplo cuando estamos ante un cáncer decir que representa exactamente el deseo de castración - así trabajan
algunos con lo psicosomático.
Evidentemente todo tiene un sentido, pero para mí el problema es saber: es un sentido primario el que determina el síntoma o es un sentido que uno agrega, un sentido secundario. Si no hacemos esta distinción todo se mezcla con todo.
FERNADO URIBARRI.: Yo le había adelantado que - por tratarse de
nuestra sección Contrapunto - al final iba a preguntarle respecto de la
Escuela de Psicosomática de París, sin embargo, las diferencias son tan
radicales que me parece que poco podría decirse.
SAMI ALÍ.: Es cierto. Es el día y la noche. Donde ellos ven fallas por
todos lados, yo veo la fuerza terrible de la represión. La gente que no
es capaz de tener una actividad mental, son gente infeliz, víctimas de
una represión exitosa.
París, febrero de 1992.
TRADUCCION: ALEJANDRO PABLO PIGNATO
PIERRE MARTY (Entrevista)
Fernando Urribarri. Entrevista a Pierre Marty
Zona Erógena. Nº 12. 1992.
ENTREVISTA A PIERRE MARTY
La Psicosomática se ha transformado en uno de los campos con mayores desarrollos y más intensas polémicas en el campo psicoanalítico.
Fundamentalmente dos importantes autores dominan la escena: Pierre Marty y Sami Ali. Cada uno ha desarrollado líneas de pensamiento y de trabajo originales, y totalmente diferente a la del otro. Presentamos en este número un CONTRAPUNTO que Fernando Urribarri ha realizado entrevistando a estos dos pensadores, para conocer y confrontar sus puntos de vista.
PIERE MARTY, es fundador de la Escuela de Psicosomática de Paris. Es autor entre otros libros de “La Psicosomática del Adulto".
FERNANDO URRIBARRI.: ¿Cómo define lo psicosomático ?
PIERRE MARTY.: Es un estado de cosas. Un hombre es psicosomático por definición, ya que une a la vez el cuerpo y el espíritu... Por definición
"psicosomático" quiere decir humano.
FERNANDO URRIBARRI.: Ud. habla de "desorden psicosomático".
¿Cuál es el estatuto nosográfico de éste: es un síntoma, un síndrome, una estructura..?
PIERRE MARTY.: Hay en los seres humanos, lo que se denomina "desarrollo individual"; es decir una organización progresiva, y, en algunas circunstancias - tras cierto tiempo - una desorganización que nos conduce hasta la muerte. Estos son pues los dos movimientos que se consideran en psicosomática. En resumen: el desarrollo va desde lo físico, lo somático, hacia lo mental. La organización ocurre en este sentido; las desorganizaciones parten de lo mental y van hacia lo físico.
Entonces - no perdí de vista su pregunta - las enfermedades qué son? Y bien, existen dos grandes tipos de enfermedades: por desorganización
prolongada, llamadas "de desorganización progresiva;" y enfermedades
por desorganización parcial que son "detenidas".
¿Qué las detiene?
Las detienen sistemas llamados "sistemas de fijación regresivos". Freud fue quien los descubrió y puso de relieve en relación a las neurosis.
Ahora bien, existen enfermedades regresivas en el plano físico,
somático, que detienen las desorganizaciones, impidiendo que el
sujeto continúe su desorganización y llegue a enfermedades graves, o
más graves.
FERNANDO URRIBARRI.: Según Ud. las fijaciones regresivas
somáticas cumplirían un rol defensivo...
PIERRE MARTY.: Exactamente.
FERNANDO URRIBARRI.: Y en cuanto a la causalidad ? Ud. habla de
un proceso que va de lo psíquico a lo somático...
PIERRE MARTY.: Si, es eso, es simple. La causalidad es cuando el aparato mental se ve desbordado por excitaciones, es decir traumas afectivos que producen una desorganización mental.
Entonces en primer lugar es una desorganización en el más alto nivel de la organización mental, en el nivel de la organización edípica por ejemplo, y luego una desorganización de todos los sistemas preconcientes, del sistema de representaciones. O sea que el individuo no puede elaborar mentalmente las emociones, los afectos, los traumas y finalmente se producen las desorganizaciones somáticas.
Entonces si la desorganización somática tropieza con un sistema
de fijación regresivo, las enfermedades, entonces, son enfermedades con crisis y enfermedades reversibles como el asma, el eczema, la úlcera de estómago, las colitis.
Si no se produjo una regresión mental del tipo de las neurosis, y a nivel somático, una regresión somática del tipo de las que acabo de nombrar, entonces la desorganización continua y aparecen enfermedades graves.
Enfermedades graves que se basan, ya sea en causalidades parciales
desconocidas o mal conocidas como los cánceres, ya sea en causalidades de orden genético como la diabetes insulino - dependiente, enfermedades infecciosas como el Sida. Está claro?
FERNANDO URRIBARRI.: Cuál es, o son, los principales mecanismos psíquicos que definen estos “desordenes psicosomáticos" ?
PIERRE MARTY.: Bueno justamente lo que no hay es enfermedad psíquica, sino una desorganización psíquica asintomática. Lo que ocurre
es que las enfermedades son psíquicas o somáticas, y no psicosomáticas. Psicosomático significa "humano".
FERNANDO URRIBARRI.: Si, eso está claro en su obra. Pero lo que le pregunto es otra cosa: cuales son los principales mecanismos psíquicos en juego. Por ejemplo qué rol tiene la capacidad de simbolización ...
PIERRE MARTY.: Muy bien, entiendo. Tiene Ud. razón. La desaparición de las posibilidades de representación mental con su valor y carga afectiva habitual se ve trastornada. En otras palabras: el individuo ya no puede asociar ideas como lo hacía antes de que se produjera esta desorganización.
La simbolización desaparece completamente.
FERNADO URRIBARRI.: Déme un ejemplo.
PIERRE MARTY.: Hay uno que cito a menudo: Para alguien que está desorganizado mentalmente, una gallina es una gallina; pero "gallina"
(poule) en francés también quiere decir "prostituta, sin embargo para alguien que se ha desorganizado este valor simbólico desaparece.
FERNANDO URRIBARRI.: Ud. dijo también que hay fijaciones somáticas.
PIERRE MARTY.: Si.
FERNANDO URRIBARRI.: Cual es la relación de este problema de simbolización con la relación del niño con su madre ?
PIERRE MARTY.: La simbolización es algo que se adquiere durante el desarrollo.
No se puede tener capacidad de simbolización antes de la adquisición de la representación de palabra. Ud. sabe como ocurre. El bebé tiene percepciones; éstas se interiorizan bajo forma de representaciones y el valor afectivo que hallaba en la percepción pasa a la representación. Bueno, primero están, entonces, las representaciones de cosa, que solo son sensoriomotrices, y luego las representaciones de palabra. Entonces al principio las representaciones de palabra son representaciones de cosa: es lo que el niño oye decir á su madre y a los demás.
A partir de determinado momento del desarrollo - cuando ya pasó el período en que sólo hay representaciones de cosa -cuando las palabras son ya lenguaje, lenguaje verbal y comunicable; puede haber entonces simbolización.
FERNANDO URRIBARRI.: En este nivel, en relación a la simbolización, se encuentra la diferencia principal con la histeria?
PIERRE MARTY.: Si, si nos quedamos en la primera parte de la infancia, ya que poco a poco las palabras y todo el lenguaje van adquiriendo valores cada vez mas complejos.
FERNANDO URRIBARRI.: Los principales pensadores actuales en psicoanálisis, desarrollan generalmente sus teorías propias en base a una toma de partido inicial en relación a la obra de Freud. Por ejemplo Laplanche con la seducción y el trauma; o Green con la segunda tópica y el narcisismo. Cuáles son los principales ejes teóricos, conceptos metapsicológicos, etc. que Ud. Retoma de la obra de Freud ?
PIERRE MARTY.: Toda su concepción acerca de la organización mental y de la histeria. Aunque los fenómenos somáticos son raras veces histéricos; cada vez se ven manos aquellos, grandes sistemas histéricos. Freud nunca habló de desorganizaciones mentales o somáticas, pero habló de muchas cosas! No paro de hablar de Freud al decirle que es él quien mostró también la forma en que se construye el aparato preconciente.
FERNANDO URRIBARRI.: Si, pero para pensar la cuestión psicosomática es preciso, por ejemplo, definir el concepto de pulsión. En Freud hay, por lo menos, dos grandes líneas para pensar la pulsión: como endógena, originada por delegación de lo somático en lo psíquico; y como exógena, originada por la relación del infans con otro significativo. ¿Cuál es su posición?
PIERRE MARTY.: Qué quiere que le diga? Freud dijo que la pulsión es somática. Al principio es relativamente endógena, ya que pace del huevo y del embrión; y a partir del nacimiento se organiza en parte por auto - organización, y en parte por organización al relacionarse con el afuera, con la madre primero - durante mucho tiempo – y luego con otros.
FERNANDO URRIBARRI.: Desde el punto de vista de la práctica clínica, ¿cómo ubicar el tratamiento de las desorganizaciones psicosomáticas?
¿Cómo lo sitúa - dentro, fuera, en el límite - en relación al psicoanálisis?
PIERRE MARTY.: No, vea, uno de los mejores ejemplos de algo que está lejos del psicoanálisis es el que nos da el del servicio de cardiología de la Academia de Medicina en Bs.As. Uno se encuentra con enfermos más o menos comatosos que no entienden bien qué se les dice, que casi no pueden hablar. Entonces, si uno los quiera sacar de ese estado, está
obligado a apreciar su estado y comunicarse con ellos por medios elementales coma la madre con su bebe; con la salvedad de que los niños tienen mucha libido, mucha pulsión, mientras los enfermos cardíacos graves van mas hacia la muerte que hacia la vida: es decir que tienen una vida libidinal muy disminuida.
Una madre puede ver si su niño tiene demasiado frío o calor, si tiene hambre o no. Pues bien, entonces lo que se hace es apreciar el estado de los pacientes como la madre hace con un niño: así se mantiene la homeostasis.
FERNANDO URRIBARRI.: No veo muy clara la especificidad de esto, pero cambiemos mejor de tema. En la actualidad: Cuáles son para
Ud. los principales temas de investigación en psicosomática?
PIERRE MARTY.: En París tenemos un Hospital y un Instituto de Psicosomática que yo fundé. Este Hospital funciona como un Hospital general, a saber: se aceptan a todos los enfermos somáticos - no los enfermos mentales - con cualquier tipo de enfermedad. Los casos de cáncer son los más numerosos. Los pacientes son todos ambulatorios.
FERNANDO URRIBARRI.: Bueno, pero mi pregunta apuntaba – por ejemplo – a saber cuáles son sus temas de investigación principal, sus mayores intereses y preocupaciones teóricas.
PIERRE MARTY.: Bueno, a veces son enfermedades como el cáncer.
Hicimos un gran trabajo con el profesor Jazmín y los cancerólogos del Hospital Paul Brouse y del otro gran Hospital de París. Hicimos allí un trabajo muy especifico. Nos enviaron mujeres que tenían supuestamente un tumor mamario, sin haber ningún estudio diagnostico pues se trataban de urgencias. Nos enviaban, entonces, una mujer, la veíamos al día siguiente, y recién al segundo día le hacíamos una punción o una mamografía. Es decir que primero la examinábamos psíquicamente, y hacíamos un pronóstico: cáncer o no cáncer. Los resultados fueron sorprendentes, ya que casi no nos habíamos equivocado. Entonces Ud. ve que nos basábamos en el grado de desorganización mental: si no había desorganización, entonces décimas "no hay cáncer". Fue una gran experiencia, muy exitosa.
Para contestar entonces a su pregunta le diría que el estudio de los mecanismos de desorganización es finalmente mas importante que el estudio de tal o cual enfermedad, ya que cubre varias enfermedades.
FERNANDO URRIBARRI.: Cómo definiría las características fundamentales de las desorganizaciones somáticas?
PIERRE MARTY.: Las características fundamentales son justamente que no se las ve producirse porque. no tienen síntomas importantes. Son destrucciones sucesivas, es decir que van a faltar ciertas cosas. Hay síntomas de menos, y hay que ir a buscarlos. Y si no hubiéramos tenido a Freud para decimos como es un aparato mental, no podríamos ver donde se desorganiza.
FERNANDO URRIBARRI.: Bueno, esto es todo. Gracias.
Bs. As., agosto 1991.
Traducción: Gabriela Yankelevich
Zona Erógena. Nº 12. 1992.
ENTREVISTA A PIERRE MARTY
La Psicosomática se ha transformado en uno de los campos con mayores desarrollos y más intensas polémicas en el campo psicoanalítico.
Fundamentalmente dos importantes autores dominan la escena: Pierre Marty y Sami Ali. Cada uno ha desarrollado líneas de pensamiento y de trabajo originales, y totalmente diferente a la del otro. Presentamos en este número un CONTRAPUNTO que Fernando Urribarri ha realizado entrevistando a estos dos pensadores, para conocer y confrontar sus puntos de vista.
PIERE MARTY, es fundador de la Escuela de Psicosomática de Paris. Es autor entre otros libros de “La Psicosomática del Adulto".
FERNANDO URRIBARRI.: ¿Cómo define lo psicosomático ?
PIERRE MARTY.: Es un estado de cosas. Un hombre es psicosomático por definición, ya que une a la vez el cuerpo y el espíritu... Por definición
"psicosomático" quiere decir humano.
FERNANDO URRIBARRI.: Ud. habla de "desorden psicosomático".
¿Cuál es el estatuto nosográfico de éste: es un síntoma, un síndrome, una estructura..?
PIERRE MARTY.: Hay en los seres humanos, lo que se denomina "desarrollo individual"; es decir una organización progresiva, y, en algunas circunstancias - tras cierto tiempo - una desorganización que nos conduce hasta la muerte. Estos son pues los dos movimientos que se consideran en psicosomática. En resumen: el desarrollo va desde lo físico, lo somático, hacia lo mental. La organización ocurre en este sentido; las desorganizaciones parten de lo mental y van hacia lo físico.
Entonces - no perdí de vista su pregunta - las enfermedades qué son? Y bien, existen dos grandes tipos de enfermedades: por desorganización
prolongada, llamadas "de desorganización progresiva;" y enfermedades
por desorganización parcial que son "detenidas".
¿Qué las detiene?
Las detienen sistemas llamados "sistemas de fijación regresivos". Freud fue quien los descubrió y puso de relieve en relación a las neurosis.
Ahora bien, existen enfermedades regresivas en el plano físico,
somático, que detienen las desorganizaciones, impidiendo que el
sujeto continúe su desorganización y llegue a enfermedades graves, o
más graves.
FERNANDO URRIBARRI.: Según Ud. las fijaciones regresivas
somáticas cumplirían un rol defensivo...
PIERRE MARTY.: Exactamente.
FERNANDO URRIBARRI.: Y en cuanto a la causalidad ? Ud. habla de
un proceso que va de lo psíquico a lo somático...
PIERRE MARTY.: Si, es eso, es simple. La causalidad es cuando el aparato mental se ve desbordado por excitaciones, es decir traumas afectivos que producen una desorganización mental.
Entonces en primer lugar es una desorganización en el más alto nivel de la organización mental, en el nivel de la organización edípica por ejemplo, y luego una desorganización de todos los sistemas preconcientes, del sistema de representaciones. O sea que el individuo no puede elaborar mentalmente las emociones, los afectos, los traumas y finalmente se producen las desorganizaciones somáticas.
Entonces si la desorganización somática tropieza con un sistema
de fijación regresivo, las enfermedades, entonces, son enfermedades con crisis y enfermedades reversibles como el asma, el eczema, la úlcera de estómago, las colitis.
Si no se produjo una regresión mental del tipo de las neurosis, y a nivel somático, una regresión somática del tipo de las que acabo de nombrar, entonces la desorganización continua y aparecen enfermedades graves.
Enfermedades graves que se basan, ya sea en causalidades parciales
desconocidas o mal conocidas como los cánceres, ya sea en causalidades de orden genético como la diabetes insulino - dependiente, enfermedades infecciosas como el Sida. Está claro?
FERNANDO URRIBARRI.: Cuál es, o son, los principales mecanismos psíquicos que definen estos “desordenes psicosomáticos" ?
PIERRE MARTY.: Bueno justamente lo que no hay es enfermedad psíquica, sino una desorganización psíquica asintomática. Lo que ocurre
es que las enfermedades son psíquicas o somáticas, y no psicosomáticas. Psicosomático significa "humano".
FERNANDO URRIBARRI.: Si, eso está claro en su obra. Pero lo que le pregunto es otra cosa: cuales son los principales mecanismos psíquicos en juego. Por ejemplo qué rol tiene la capacidad de simbolización ...
PIERRE MARTY.: Muy bien, entiendo. Tiene Ud. razón. La desaparición de las posibilidades de representación mental con su valor y carga afectiva habitual se ve trastornada. En otras palabras: el individuo ya no puede asociar ideas como lo hacía antes de que se produjera esta desorganización.
La simbolización desaparece completamente.
FERNADO URRIBARRI.: Déme un ejemplo.
PIERRE MARTY.: Hay uno que cito a menudo: Para alguien que está desorganizado mentalmente, una gallina es una gallina; pero "gallina"
(poule) en francés también quiere decir "prostituta, sin embargo para alguien que se ha desorganizado este valor simbólico desaparece.
FERNANDO URRIBARRI.: Ud. dijo también que hay fijaciones somáticas.
PIERRE MARTY.: Si.
FERNANDO URRIBARRI.: Cual es la relación de este problema de simbolización con la relación del niño con su madre ?
PIERRE MARTY.: La simbolización es algo que se adquiere durante el desarrollo.
No se puede tener capacidad de simbolización antes de la adquisición de la representación de palabra. Ud. sabe como ocurre. El bebé tiene percepciones; éstas se interiorizan bajo forma de representaciones y el valor afectivo que hallaba en la percepción pasa a la representación. Bueno, primero están, entonces, las representaciones de cosa, que solo son sensoriomotrices, y luego las representaciones de palabra. Entonces al principio las representaciones de palabra son representaciones de cosa: es lo que el niño oye decir á su madre y a los demás.
A partir de determinado momento del desarrollo - cuando ya pasó el período en que sólo hay representaciones de cosa -cuando las palabras son ya lenguaje, lenguaje verbal y comunicable; puede haber entonces simbolización.
FERNANDO URRIBARRI.: En este nivel, en relación a la simbolización, se encuentra la diferencia principal con la histeria?
PIERRE MARTY.: Si, si nos quedamos en la primera parte de la infancia, ya que poco a poco las palabras y todo el lenguaje van adquiriendo valores cada vez mas complejos.
FERNANDO URRIBARRI.: Los principales pensadores actuales en psicoanálisis, desarrollan generalmente sus teorías propias en base a una toma de partido inicial en relación a la obra de Freud. Por ejemplo Laplanche con la seducción y el trauma; o Green con la segunda tópica y el narcisismo. Cuáles son los principales ejes teóricos, conceptos metapsicológicos, etc. que Ud. Retoma de la obra de Freud ?
PIERRE MARTY.: Toda su concepción acerca de la organización mental y de la histeria. Aunque los fenómenos somáticos son raras veces histéricos; cada vez se ven manos aquellos, grandes sistemas histéricos. Freud nunca habló de desorganizaciones mentales o somáticas, pero habló de muchas cosas! No paro de hablar de Freud al decirle que es él quien mostró también la forma en que se construye el aparato preconciente.
FERNANDO URRIBARRI.: Si, pero para pensar la cuestión psicosomática es preciso, por ejemplo, definir el concepto de pulsión. En Freud hay, por lo menos, dos grandes líneas para pensar la pulsión: como endógena, originada por delegación de lo somático en lo psíquico; y como exógena, originada por la relación del infans con otro significativo. ¿Cuál es su posición?
PIERRE MARTY.: Qué quiere que le diga? Freud dijo que la pulsión es somática. Al principio es relativamente endógena, ya que pace del huevo y del embrión; y a partir del nacimiento se organiza en parte por auto - organización, y en parte por organización al relacionarse con el afuera, con la madre primero - durante mucho tiempo – y luego con otros.
FERNANDO URRIBARRI.: Desde el punto de vista de la práctica clínica, ¿cómo ubicar el tratamiento de las desorganizaciones psicosomáticas?
¿Cómo lo sitúa - dentro, fuera, en el límite - en relación al psicoanálisis?
PIERRE MARTY.: No, vea, uno de los mejores ejemplos de algo que está lejos del psicoanálisis es el que nos da el del servicio de cardiología de la Academia de Medicina en Bs.As. Uno se encuentra con enfermos más o menos comatosos que no entienden bien qué se les dice, que casi no pueden hablar. Entonces, si uno los quiera sacar de ese estado, está
obligado a apreciar su estado y comunicarse con ellos por medios elementales coma la madre con su bebe; con la salvedad de que los niños tienen mucha libido, mucha pulsión, mientras los enfermos cardíacos graves van mas hacia la muerte que hacia la vida: es decir que tienen una vida libidinal muy disminuida.
Una madre puede ver si su niño tiene demasiado frío o calor, si tiene hambre o no. Pues bien, entonces lo que se hace es apreciar el estado de los pacientes como la madre hace con un niño: así se mantiene la homeostasis.
FERNANDO URRIBARRI.: No veo muy clara la especificidad de esto, pero cambiemos mejor de tema. En la actualidad: Cuáles son para
Ud. los principales temas de investigación en psicosomática?
PIERRE MARTY.: En París tenemos un Hospital y un Instituto de Psicosomática que yo fundé. Este Hospital funciona como un Hospital general, a saber: se aceptan a todos los enfermos somáticos - no los enfermos mentales - con cualquier tipo de enfermedad. Los casos de cáncer son los más numerosos. Los pacientes son todos ambulatorios.
FERNANDO URRIBARRI.: Bueno, pero mi pregunta apuntaba – por ejemplo – a saber cuáles son sus temas de investigación principal, sus mayores intereses y preocupaciones teóricas.
PIERRE MARTY.: Bueno, a veces son enfermedades como el cáncer.
Hicimos un gran trabajo con el profesor Jazmín y los cancerólogos del Hospital Paul Brouse y del otro gran Hospital de París. Hicimos allí un trabajo muy especifico. Nos enviaron mujeres que tenían supuestamente un tumor mamario, sin haber ningún estudio diagnostico pues se trataban de urgencias. Nos enviaban, entonces, una mujer, la veíamos al día siguiente, y recién al segundo día le hacíamos una punción o una mamografía. Es decir que primero la examinábamos psíquicamente, y hacíamos un pronóstico: cáncer o no cáncer. Los resultados fueron sorprendentes, ya que casi no nos habíamos equivocado. Entonces Ud. ve que nos basábamos en el grado de desorganización mental: si no había desorganización, entonces décimas "no hay cáncer". Fue una gran experiencia, muy exitosa.
Para contestar entonces a su pregunta le diría que el estudio de los mecanismos de desorganización es finalmente mas importante que el estudio de tal o cual enfermedad, ya que cubre varias enfermedades.
FERNANDO URRIBARRI.: Cómo definiría las características fundamentales de las desorganizaciones somáticas?
PIERRE MARTY.: Las características fundamentales son justamente que no se las ve producirse porque. no tienen síntomas importantes. Son destrucciones sucesivas, es decir que van a faltar ciertas cosas. Hay síntomas de menos, y hay que ir a buscarlos. Y si no hubiéramos tenido a Freud para decimos como es un aparato mental, no podríamos ver donde se desorganiza.
FERNANDO URRIBARRI.: Bueno, esto es todo. Gracias.
Bs. As., agosto 1991.
Traducción: Gabriela Yankelevich
OBJETIVOS DE LA CURSADA
- La apropiación de los contenidos teóricos- fisiopatológicos y psicodiámicos.
- La práctica institucional, presenciando y/o participando en entrevistas a pacientes, previamente seleccionados, acompañados por un docente de la cátedra, favoreciendo el trabajo personalizado, con una relación docente – alumno de 1 a 1- (para la opción Prácticos en Hospital).
- Supervisión, reflexión y discusión de casos clínicos a partir de la bibliografía de la cátedra.
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