ARTRITIS REUMATOIDEA

ARTRITIS REUMATOIDEA

DEFINICIÓN

La Artritis Reumatoidea (AR), es un enfermedad articular inflamatoria crónica, que evoluciona por brotes, con exacerbaciones y remisiones generalmente progresiva,
Es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres y tiene una incidencia máxima entre los 25 y 55 años.
Su etiología es desconocida. Se clasifica dentro de las enfermedades autoinmune sistémicas, ya que si bien afecta principalmente a las articulaciones, puede tener manifestaciones orgánicas generalizadas.
Los estudios practicados en el hombre sobre HLA y AR, indican que los pacientes con AR presentan HLA DR4 con frecuencia significativamente superior a la población general.
También se observó que presentan una concordancia importante en gemelos idénticos, pero la incidencia en familiares de primer grado de los pacientes no es superior ala media de la población general y los estudios familiares no han demostrado que exista una forma específica de herencia lo que desanima a los investigadores a seguir buscando una posible explicación genética.
Es importante averiguar frente a un brote de AR, la posible asociación con factores psicológicos.


ANATOMÍA GENERAL DE UNA ARTICULACIÓN

Recordemos que los huesos del esqueleto están unidos por las articulaciones.
Una articulación está formada principalmente por los extremos de los huesos que se articulan, y las partes blandas que unen estos huesos.
Estas partes blandas son:
1. Cartílago articular o de revestimiento,(derivado del tejido conectivo) que recubre las superficies óseas que se articulan.

2. Cápsula articular, lámina de tejido conectivo que envuelven forma de cilindro a las porciones óseas que se articulan.

3. Ligamentos que refuerzan esta unión a manera de espesamientos de la cápsula.

4. Sinovial, membrana que tapiza interiormente la cápsula y segrega un liquido (liquido sinovial) que lubrica las superficie articulares, facilitando el movimiento.



ANATOMÍA PATALÓGICA EN A.R.

En la AR, lo que ocurre es un proceso a tres tiempos que comienza con la inflamación de la sinovial (sinovitis).
Luego se producen los fenómenos inmunológicos que perpetúan la reacción inflamatoria inicial, terminando el proceso con la destrucción del cartílago articular, momento en que se lo denomina pannus.
Cuando la AR es de larga duración, las articulaciones desgastadas pierden movilidad, lo que en grado extremo lleva al rigidez de al articulación. Esto recibe el nombre de anquilosis ósea.
Desde el punto de vista inmunológico, es posible detectar por técnicas especiales, grandes cantidades de inmunoglobulinas depositadas en la membrana sinovial de las articulaciones afectadas.
Estas inmunoglobulinas son la IgG o IgM y la anti IgG que reaccionan en forma anómala, desconociendo ala IgG normal del organismo, produciendo fenómenos se autoimunidad.


DIAGNÓSTICO

A) Clínica:
Se mencionó anteriormente que la AR tiene manifestaciones articulares y sistémicas, en grados variables de combinación, pudiendo aparecer solamente alteraciones articulares.

Enfermedad articular:
La Enfermedad articular se manifiesta por dolor, rigidez, limitación de la movilidad e inflamación de las articulaciones.
Es clásica la presentación de rigidez matutina de más de 30 minutos de duración.
Las articulaciones afectadas son las pequeñas articulaciones de las manos y pies y rodillas. Es habitual que se presente en forma simétrica y proximal.
Cuando va progresando la enfermedad, puede tomar caderas, tobillos y hombros.
-Manifestaciones Extra articulares
-Nódulos subcutáneos- son masas ovales o redondeadas que habitualmente aparecen en la superficie extensora de los antebrazos y el tendón de Aquiles. No son dolorosos. El hallazgo de estos nódulos que observamos al microscopio es la presencia de focos de muerte celular por fenómenos de autoinmunidad, supone que la AR srá más grave y dstructiva. EStos nódulos también pueden aparecer en otros órganos.



*Manifestaciones generales
-Perdida de peso
-Fiebre
-Cansancio
-Debilidad
-Anorexia

-Esplenomegalia y adenomegalias: Agrandamiento del tamaño del brazo y ganglios linfáticos

-Vasculitis. Es un proceso inflamatorio de las paredes de los vasos sanguíneos que termina con necrosis celular por causa inmunológica.


*Trastornos oculares:
-Escleritis
-Epiescleritis
-Síndrome de Sjögren


*Trastornos cardíacos:
-Pericarditis.
-Miocarditis.
-Vasculitis.
-Nódulos endocárdicos.
-Nódulos valvulares.

*Trastornos pulmonares:
-Fibrosis pulmonar.
-Nódulos pulmonares.
-Pleuritis.

*Trastornos neurológicos:
-Vasculitis cerebral.
-Neuropatías por atrapamiento.
-Compresión medular.
-Mononeuritis múltiple.

*Trastornos hematológicos:
-Anemia.



**Complicaciones:
-Infecciones.
-L.
-Ñ.
-X.

-Osteoporosis.

B) Laboratorio:
Es clásico encontrar anemia , aumento de la eritrosedimentación.

Frecuentemente se hallan (aprox en el 70% de los pacientes) el Factor reumatoideo, que es un anticuerpo anómalo circulante dirigido contra la IgG normal.

C) Radiología:
No existen signos radiológicos propios para la AR, pero ciertas alteraciones esquelíticas características hacen sospechar con frecuencia el diagnóstico. Algunos de estos signos son:
-Afectación simétrica.
-Erosiones en el hueso.
-Osteoporosis.
-Estrechamientos de los espacios.
-Luxaciones y subluxaciones interfalángic.as
-Anquilosis.

C) Análisis del líquido sinovial.



**TRATAMIENTO:


Objetivos.

-Aliviar al paciente del dolor.
-Preservar función.
-Bajar inflamación.
-Controlar progresión y complicaciones-
-Controlar efectos adversos de la medicación.


La evolución natural de la AR se caracteriza por remisiones y exacerbaciones espontáneas que dificultan la valoración del tratamiento.

1-Educar al paciente y al entorno familiar:
Un requisito previo fundamental es que se establezca una buena relación médico-paciente, en la que aquel dedique el tiempo necesario para explicar al paciente en que consiste su enfermedad y por qué seleccionará una u otra modalidad terapéutica.

Es programa básico comprende el reposo, aún con hospitalización al comienzo del cuadro y el plan de ejercicios de movilización en la cama, primero, y el gradual aumento de los mismos de acuerdo con la mejoría clínica de la AR.
Se instruye al paciente sobre el esqu4emadeejercicios y reposo para cuando se reintegre a sus actividades.
Es importante la ducha de agua caliente por la mañana antes de comenzar el programa de ejercicios para disminuir el espasmo y la rigidez muscular y para predisponer mejor el enfermo a los mismos.

2- Fisioterapia:
-Alternancia reposo-ejercicio.

3-Rehabilitación ocupacional.

4-Tratamiento farmacológico.

Al comienzo, la enfermedad suele controlarse con aspirina o similares, pero cuando la evolución es más agresiva o crónica., hay que añadir algún agente inductor de la remisión.
Pueden hacerse varias combinaciones, y todas ellas se han probado, pero ninguna de ellas aventaja claramente a las demás. Hay que recordar que el fracaso de dela combinación no indica que no vaya atenerse éxito con otra.
Por lo general se prescriben corticoides o inmunodepresores, cuando las otras modalidades se han agotado.


Progresión lenta.
Progresión rápida-agresiva.

-antiinflamatorios no esteroides.

-aspirina.

-agentes inductores de la remisión.

-sales de oro.

-drogas antipalúdicas.

-antiinflamatorios esteroides.

-corticodes oral / intramuscular.

-inmunodepresores.

-metotrexato

5- Cirugía.

-artródesis.

-sinoveoctomía.

-artroscopía.

Se recurre a este método terapéutico cuando el tratamiento clínico no resulta eficiente o en el caso de importancia funcional de una articulación en grado terminal, efectuándose el reemplazo de la misma por una prótesis

Dra. Silvia Sanchez